Un gastroenterólogo experto analiza para INFOMED una publicación del 2019 de una prestigiosa revista de la especialidad, donde resumen la definición, el diagnóstico y el manejo del SIBO (1).
PUNTOS CLAVE
- El SIBO es una condición en la cual se ve un exceso de bacterias del colon en el intestino delgado. Cuando están presentes, la abundancia de estos microorganismos puede resultar en síntomas intestinales qué, en casos extremos, genera malabsorción.
- Su incidencia aumenta con la edad. Entre los síntomas se describen las alteraciones en la motilidad del intestino delgado, náuseas, anorexia, distensión abdominal, dispepsia, meteorismo y diarrea acuosa.
- Su prevalencia es difícil de calcular. Existen distintos factores relacionados con su desarrollo, como por ejemplo las alteraciones anatómicas, la hipoclorhidria, la dismotilidad/hipomotlidad, las inmunodeficiencias, las enfermedades del intestino delgado, la pancretitis crónica, y el síndrome del intestino irritable.
- Entre las complicaciones del SIBO se describen la desnutrición, las coagulopatías, la enfermedad tromboembólica y la encefalopatía hiperamonémica.
- Los estudios de endoscopia y anatomía patológica, en la mayoría de los pacientes con SIBO, son normales. El diagnóstico se hace, ante síntomas compatibles, por pruebas de aire espirado (con hidratos de carbono), o mediante cultivo de aspirado yeyunal.
- Las pruebas más usadas para el diagnóstico son las de aire espirado: un aumento absoluto > o igual a 20 ppm del hidrógeno a los 90 minutos, o de 10 ppm de metano, es diagnóstico (este último se asocia con el fenotipo con constipación).
- En el tratamiento, se usan antibióticos, como la rifaximina y neomicina, y dieta, como la FODMAPS.
SIBO: una enfermedad «de moda»
Esta es una condición en la cual se ve un exceso de bacterias del colon en el intestino delgado. Cuando están presentes, la abundancia de estos microorganismos puede resultar en síntomas intestinales qué, en casos extremos, genera malabsorción (2).
Cualquier intento de definir el espectro del síndrome de crecimiento excesivo de las bacterias del intestino delgado (SIBO, por su sigla en inglés) debe comenzar con una definición de la entidad, algo que no es una tarea fácil.
Años atrás, era más fácil, sin controversias: SIBO era una de las causas de la malabsorción, y se buscaba entre los individuos que presentaban diarrea, pérdida de peso, esteatorrea y deterioro nutricional.
La causa subyacente, en estos casos, de lo que podría llamarse SIBO «clásico», era una combinación de una anatomía gastrointestinal alterada, hipoclorhidria y dismotilidad.
Basado en el estudio de los pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal, se desarrollaron criterios diagnósticos para SIBO, sobre la base de cultivos de aspirados yeyunales, y se estableció un punto de corte para el diagnóstico de > 10 ⁵ unidades formadoras de colonias (UFC) de bacterias por mililitro de jugo yeyunal.
Se debe reconocer que el intestino no es la única fuente de una serie de gases, y de hidrógeno en particular, que se producen como un subproducto del metabolismo bacteriano de los carbohidratos no absorbidos, o absorbidos de forma incompleta, a partir de la dieta.
Los ensayos o pruebas de hidrógeno en el aliento (test de aire espirado), al proporcionar evidencia de malabsorción de carbohidratos, y permitir medir el tránsito oro-cecal, abrieron una nueva era en las pruebas diagnósticas no invasivas.
No mucho después, estas mismas pruebas de aliento (típicamente usando lactulosa como sustrato, por ser un carbohidrato no absorbido), se usaron como pruebas de SIBO y, al hacerlo, se marcó el comienzo de lo que sigue siendo una expansión muy controvertida del espectro de esta enfermedad.
Take our breath away…
Su aparente sencillez en cuanto a ejecución e interpretación, la aceptabilidad para el paciente, y el bajo costo, llevaron al uso generalizado de las pruebas de aliento en la práctica clínica, no solo para diagnosticar SIBO, sino también para detectar intolerancia otros los carbohidratos, como la lactosa.
De las diversas pruebas de aliento propuestas para detectar SIBO, 2 se convirtieron, por lejos, en las más usadas:
- (I) las pruebas de aliento con glucosa.
- (II) las pruebas de aliento con lactulosa
Hoy en día, el aliento se analiza tanto en búsqueda de hidrógeno, como de metano, tras la administración oral de uno de estos 2 sustratos.
Se han propuesto varios criterios diagnósticos:
- (I) excreción basal de hidrógeno/metano,
- (II) aumento temprano en la excreción de gas, por encima de la línea de base, y
- (III) la presencia de un «doble pico», con el primero de estos, que se cree que refleja una fermentación anormal del sustrato en un intestino delgado contaminado, y con el segundo pico, más tarde, que refleja la llegada del sustrato en el ciego.
Recientemente, un consenso estadounidense concluyó que, «un aumento en el hidrógeno de ≥ 20 ppm por encima del valor de referencia, 90 minutos después de la ingesta del sustrato, durante la prueba de aliento con glucosa o lactulosa para SIBO, se consideró positivo, y de ≥ 10 ppm, para metano».
Se considera un test de aire espirado como positivo cuando, a los 90 minutos de la ingesta de hidratos de carbono, hay un aumento absoluto del hidrógeno de 20 o más ppm, o de metano de 10 o más ppm, por encima del valor de referencia.
Otra innovación reciente, una tecnología basada en una cápsula, proporciona mediciones en tiempo real de los principales gases intraluminales (hidrógeno, dióxido de carbono, oxígeno y metano) a medida que se mueve a través del intestino. Sus estudios, aunque limitados en la actualidad a experimentos en voluntarios, mostraron claramente que una carga de glucosa oral de 40 gramos es, de hecho, absorbido de forma incompleta y, por lo tanto, se somete a fermentación en el colon, lo que resulta en un aliento de hidrógeno pico (el infame «pico temprano»).
La función bacteriana puede ser más importante que meros números: a la larga, la metabolómica puede tener la llave del SIBO.
Causas relacionadas con el SIBO
La prevalencia exacta del SIBO, hoy no se conoce. Existen ciertos factores relacionados con su desarrollo:
- Alteraciones anatómicas y, en especial, cualquier cambio que promueva estasis o exposición al contenido del colon.
- Hipoclorhidria, incluida la supresión de ácido
Aquí, mucho se ha hablado del papel de los inhibidores de la bomba de protones (por ejemplo, omeprazol): estos aumentan ligeramente el riesgo de SIBO.
3. Dismotlidad e hipomotlidad
En este grupo se incluye cualquier perturbación importante propulsión del intestino delgado, como en la esclerodermia, los desórdenes de motilidad, incluida la ausencia del complejo motor migrante.
4. Inmunodeficiencias
El SIBO se ha descrito en asociación con hipogammaglobulinemia, tanto en las formas hereditarias, como adquiridas, así como en trastornos de la inmunidad.
5. Enfermedad del intestino delgado
En especial, cualquier enfermedad que deteriora los mecanismos de defensa y/o promueve la estasis, tales como enteritis por radiación o enfermedad inflamatoria intestinal.
6. Mulfactorial
Ejemplos importantes incluyen el SIBO en asociación a la pancretitis crónica, y la enfermedad hepática.
7. Síndrome del intestino irritable (SII)
Por lejos, la mayor controversia relacionada con SIBO durante la última década y media ha sido la propuesta de que el SIBO está relacionado con el síndrome del intestino irritable.
Complicaciones de SIBO: ¿cuáles son?
La literatura reciente proporciona más ejemplos de una asociación entre el SIBO y:
– Desnutrición.
– Coagulopatías.
– Tromboembolismo venoso.
– Encefalopatía hiperamonémica.
¿Cómo se trata el SIBO?
El SIBO se trata con antibióticos:
– La rifaximina es efectiva en la erradicación de SIBO y la resolución de los síntomas.
– Los antibióticos son efectivos en personas con esclerodermia y SIBO.
Además, en su manejo, son necesarias pautas dietarias, como, por ejemplo, la dieta FODMAP.
La evidencia hasta la fecha sugiere que los probióticos pueden promover la erradicación, pero no parecen ser efectivos para prevenir SIBO.
