En la semana del día mundial de la diabetes, revisamos una de las publicaciones más citadas y leídas de JAMA en el 2021, con la actualización de las recomendaciones de la Task Force de los Estados Unidos acerca del screening y diagnóstico de diabetes: a quiénes, cuando, como, cada cuánto y por qué (1).
PUNTOS CLAVE
- Según el Informe Nacional de Estadísticas de Diabetes 2020 del CDC de los Estados Unidos, el 13% de todos los adultos estadounidenses (con 18 años o más, casi 1 de cada 7 u 8) tienen diabetes y el 34.5% cumple con los criterios de prediabetes (1 de cada 3).
- La prevalencia de prediabetes y diabetes es mayor en adultos mayores.
- En el año 2021 la Task Force, o fuerza de tareas de los Estados Unidos, actualizó las recomendaciones (que databan del 2015) sobre el screening de prediabetes y diabetes tipo 2 en adultos.
- Su análisis en la revista JAMA fue uno de los artículos más citados del año 2021 en la prestigiosa revista médica.
- La población analizada fueron adultos, no embarazadas, de 35 a 70 años, atendidos en entornos de atención primaria, que tienen sobrepeso u obesidad (definida como un índice de masa corporal ≥ 25 y ≥ 30, respectivamente) y SIN síntomas de diabetes.
- En esta población, la USPSTF encontró, con certeza moderada, que la detección de prediabetes y diabetes tipo 2, y ofrecer o derivar a pacientes con prediabetes a intervenciones preventivas efectivas, tiene un beneficio neto moderado sobre la salud.
- Tras el análisis, el USPSTF recomienda realizar pruebas de detección de prediabetes y diabetes tipo 2 en adultos de 35 a 70 años, que tienen sobrepeso u obesidad.
- Esto quiere decir que los médicos deben ofrecer o derivar a los pacientes con prediabetes a intervenciones preventivas eficaces (Recomendación B).
La importancia de buscar
Según el Informe Nacional de Estadísticas de Diabetes 2020 del CDC de los Estados Unidos (Centers for Disease Control and Prevention 2020 National Diabetes Statistics Report) el 13% de todos los adultos estadounidenses (con 18 años o más, casi 1 de cada 7 u 8) tienen diabetes y el 34.5% cumple con los criterios de prediabetes (1 de cada 3).
La prevalencia de prediabetes y diabetes es mayor en adultos mayores. De las personas con diabetes, el 21.4% no sabía o no informó tener diabetes (más de 1 cada 5).
Solo el 15.3% de las personas con prediabetes informaron que un profesional de la salud les había dicho que padecían esta afección (1 de cada 7).
La prediabetes como factor de riesgo a desarrollar diabetes (y el rol de la obesidad/sobrepeso)
Las estimaciones del riesgo de progresión de prediabetes a diabetes varían ampliamente: un gran estudio de cohorte de 77.107 personas con prediabetes informó que el riesgo de desarrollar diabetes aumentaba con el aumento del nivel de hemoglobina A1c (HbA1c) y con el aumento del índice de masa corporal (IMC) (2).
Un pequeño subgrupo (5.2%) tenía un riesgo muy alto de desarrollar diabetes tipo 2, en 2 años. Estos eran lo que tenían obesidad y una HA1c en el límite superior (6.3-6.4 %), con un riesgo 20% mayor.
Otro grupo (13,3%) tenía un riesgo moderado de diabetes mellitus tipo 2 a 2 años.
La mayoría (81.5%) de la población tenía un riesgo mucho menor (menos del 10%).
La diabetes y sus efectos
La diabetes es la principal causa de insuficiencia renal y de nuevos casos de ceguera entre los adultos en los adultos de Estados Unidos.
También se asocia con mayores riesgos de:
- Enfermedad cardiovascular
- Enfermedad del hígado graso no alcohólico y esteatohepatitis no alcohólica
Además, la diabetes fue la séptima causa principal de muerte en los Estados Unidos en 2017.
Búsqueda activa
La detección de prediabetes y diabetes tipo 2 en adultos asintomáticos puede permitir un diagnóstico y un tratamiento más tempranos, con el objetivo final de mejorar los resultados de salud. De ahí que es fundamental su búsqueda sistemática.
¿Qué recomendó la Task Force en 2021?
En el año 2021 la Task Force, o fuerza de tareas de los Estados Unidos, actualizó las recomendaciones (que databan del 2015) sobre el screening de prediabetes y diabetes tipo 2 en adultos.
Su análisis en la revista JAMA fue uno de los artículos más citados del año 2021 en la prestigiosa revista médica.
Task Force: ¿qué es, y por qué nos importa su opinión y recomendaciones?
La United States Preventive Services Task Force (USPSTF, Comisión de Servicios Preventivos de los Estados Unidos) es un grupo de expertos en salud que, de manera voluntaria, revisan las investigaciones publicadas y dan recomendaciones sobre los métodos de prevención para el cuidado de la salud, como exámenes de detección, orientación, inmunizaciones y medicamentos.
Antes de hacer una recomendación, la United States Preventive Services Task Force analiza la solidez (calidad científica y exactitud) de la evidencia encontrada en la investigación, además de los beneficios y perjuicios de cada método en revisión.
Se hacen recomendaciones para ayudar al equipo de atención de la salud y a los pacientes a decidir si un método específico es adecuado, de acuerdo a las necesidades.
Las recomendaciones pueden cambiar a medida que se publican nuevos estudios de investigación.
La población analizada fueron adultos, no embarazadas, de 35 a 70 años, atendidos en entornos de atención primaria, que tienen sobrepeso u obesidad (definida como un índice de masa corporal ≥ 25 y ≥ 30, respectivamente) y SIN síntomas de diabetes.
En esta población, la USPSTF encontró, con certeza moderada, que la detección de prediabetes y diabetes tipo 2, y ofrecer o derivar a pacientes con prediabetes a intervenciones preventivas efectivas, tiene un beneficio neto moderado sobre la salud.
Tras el análisis, el USPSTF recomienda realizar pruebas de detección de prediabetes y diabetes tipo 2 en adultos de 35 a 70 años, que tienen sobrepeso u obesidad.
Esto quiere decir que los médicos deben ofrecer o derivar a los pacientes con prediabetes a intervenciones preventivas eficaces (Recomendación B).
¿Por qué revisar las recomendaciones en esta población?
El sobrepeso y la obesidad son los factores de riesgo más importantes para desarrollar prediabetes y diabetes tipo 2 en adultos.
Otros factores de riesgo incluyen:
- Edad avanzada
- Antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo 2
- Antecedentes de diabetes gestacional
- Antecedentes de síndrome de ovario poliquístico
- Factores dietéticos y de estilo de vida. Una dieta poco saludable, y la inactividad física, son algunos de los caminos hacia estas enfermedades metabólicas.
La prevalencia de la diabetes varía según la subpoblación de Estados Unidos analizada:
- Indios americanos/nativos de Alaska, (14.7%)
- Asiáticos (9.2%)
- Hispanos/latinos (12.5%)
- Negros no hispanos (11.7%)
- Blancos no hispanos (7.5%)
Las disparidades en la prevalencia de la diabetes son el resultado de una variedad de factores: hay fuertes asociaciones entre la prevalencia de la diabetes y factores sociales como el estatus socioeconómico, el entorno alimentario y el entorno físico.
La mayor prevalencia de diabetes en personas asiáticas puede estar relacionada con diferencias en la composición corporal: una diferencia en la composición de la grasa corporal en las personas asiáticas da como resultado una subestimación del riesgo, según los umbrales del IMC utilizados para definir el sobrepeso en los Estados Unidos.
Los médicos deben considerar la posibilidad de realizar pruebas de detección a una edad más temprana en personas de grupos étnicos con una incidencia y prevalencia desproporcionadamente altas, o en personas que tienen antecedentes familiares de diabetes, antecedentes de diabetes gestacional o antecedentes de síndrome de ovario poliquístico, y un IMC más bajo, en personas asiático-americanas.
Los datos sugieren que un IMC de 23 o más puede ser un punto de corte apropiado en personas asiático-americanas.
Pruebas de cribado, tamizaje o screening: ¿con qué «buscar» prediabetes y diabetes?
La prediabetes y la diabetes tipo 2 se pueden detectar:
- Midiendo la glucosa plasmática en ayunas o el nivel de HbA1c
- Realizando una prueba de tolerancia a la glucosa oral.
Diagnóstico de diabetes
- Glucosa plasmática en ayunas de 126 mg/dL (6.99 mmol/L) o más
- HbA1c de 6.5% o más
- Glucosa postcarga de 2 horas de 200 mg/dL (11.1 mmol/L) o más
Cualquiera de estos 3 resultados es compatible con el diagnóstico de diabetes tipo 2.
Diagnóstico de prediabetes
- Glucosa plasmática en ayunas de 100 a 125 mg/dL (5.55 a 6.94 mmol/L). En Argentina, se toman actualmente valores de 110 a 125 mg/dL
- HbA1c de 5,7% a 6,4%
- Glucosa postcarga de 2 horas de 140 a 199 mg/dL (7.77 a 11.04 mmol/L)
Cualquiera de estos 3 resultados es consistente con la prediabetes.
Por qué usar una u otra prueba
La HbA1c es una medida de la concentración de la glucosa en sangre a largo plazo, y NO se ve afectada por cambios agudos en los niveles de glucosa causados por estrés o enfermedad.
Debido al dosaje de HbA1c NO requiere ayuno, es mejor este que utilizar un nivel de glucosa plasmática en ayunas, o una prueba de tolerancia a la glucosa oral.
Tanto los niveles de glucosa plasmática en ayunas, como los de HbA1c, son más sencillos de medir que realizar una prueba de tolerancia a la glucosa oral.
La prueba de tolerancia oral a la glucosa se realiza por la mañana en ayunas. La concentración de glucosa en sangre se mide 2 horas después de la ingestión de una carga oral de glucosa de 75 gramos.
Confirmación del diagnóstico de diabetes
El diagnóstico de diabetes tipo 2 debe confirmarse repitiendo las pruebas.
Buscamos prediabetes y diabetes: ¿cada cuánto?
La evidencia sobre el intervalo de detección óptimo para adultos con un resultado inicial normal de la prueba de glucosa es limitada.
Los estudios de cohortes y de modelos sugieren que la detección cada 3 años puede ser un enfoque razonable para adultos con niveles normales de glucosa en sangre.
Prevención: ¿cómo?
Tanto las intervenciones en el estilo de vida que se centran en la dieta, la actividad física o ambas, como la metformina, han demostrado eficacia para prevenir o retrasar la progresión a la diabetes en personas con prediabetes.
Sin embargo, la metformina NO ha sido aprobada para esta indicación específica por la FDA de los Estados Unidos.
Además de prevenir la progresión a diabetes, las intervenciones en el estilo de vida tienen un efecto beneficioso sobre:
- El peso
- La presión arterial
- Los niveles de lípidos
La metformina tiene un efecto beneficioso sobre el peso, pero no parece afectar la presión arterial, ni mejorar los niveles de lípidos.
En estudios científicos se vio que la intervención en el estilo de vida fue efectiva en todos los subgrupos de individuos, mientras que la metformina fue eficaz en personas < de 60 años, en personas con un IMC de 35 o más, en personas con un nivel de glucosa plasmática en ayunas de 110 mg/dL (6.11 mmol/L) o más, o en personas con antecedentes de diabetes gestacional.
¿Qué más recomienda el USPSTF?
El USPSTF recomienda ofrecer o derivar a adultos con un IMC de 30 o más a intervenciones conductuales intensivas y multicomponentes.
En este marco, a la vista de los avances y herramientas disponibles que contamos en el año 2023, luego de la publicación de estas recomendaciones, además de la cirugía bariátrica y distintos procedimientos intermedios, considerar el uso las nuevas drogas contra la diabetes u obesidad, como liraglutida (2), semaglutida (3) y tirzepatida (4).
En síntesis: ¿qué cambio el USPSTF ahora?
Esta recomendación reemplaza la declaración de recomendación del USPSTF de 2015 sobre la detección de niveles anormales de glucosa en sangre y diabetes tipo 2 en adultos asintomáticos.
En 2015, el USPSTF recomendó la detección de niveles anormales de glucosa en sangre como parte de la evaluación del riesgo cardiovascular en adultos de 40 a 70 años con sobrepeso u obesidad (ahora, bajamos 5 años la edad menor de detección).
El USPSTF también recomendó que los médicos ofrezcan o remitan a los pacientes con niveles anormales de glucosa en sangre a intervenciones intensivas de asesoramiento conductual para promover una dieta saludable y actividad física.
Para la declaración de recomendación actual, el USPSTF recomienda realizar pruebas de detección de prediabetes y diabetes tipo 2 en adultos de 35 a 70 años que tienen sobrepeso u obesidad, y que los médicos deben ofrecer o derivar a los pacientes con prediabetes a intervenciones preventivas efectivas.
La menor edad para la detección se basa en que la incidencia de diabetes aumenta a los 35 años, y en la evidencia de los beneficios de las intervenciones para la diabetes recién diagnosticada.
Beneficios de la detección y el tratamiento tempranos
Detección de diabetes
Dos ensayos clínicos aleatorios, el estudio anglo-danés-holandés de tratamiento intensivo en personas con diabetes detectada mediante cribado en atención primaria (ADDITION, de Cambridge, con 20.184 participantes) y el estudio Ely (con 4.936 participantes) evaluaron el efecto de la detección de diabetes en los resultados de salud:
- ADDITION-Cambridge fue un ensayo aleatorio grupal que asignó, al azar, no realizar pruebas de detección, versus realizar pruebas de detección seguidas de un tratamiento intensivo de la diabetes detectada mediante estas (objetivo de HbA1c <7%, objetivo de presión arterial ≤ 135/85 mm Hg y niveles bajos de colesterol, y dosis de aspirina), o detección seguida de atención de rutina para la diabetes detectada por esta.
- En el estudio de Ely, el tratamiento de las personas con diabetes detectada fue administrado por médicos de atención primaria.
– Ninguno de los ensayos encontró una reducción en la mortalidad por todas las causas o por tipo específico con el cribado en comparación con ningún cribado durante aproximadamente 10 años de seguimiento (en este caso, podría haber sido demasiado corto el tiempo para detectar un efecto en los resultados de salud.
– Ningún ensayo encontró diferencias estadísticamente significativas en los eventos cardiovasculares, la calidad de vida, la nefropatía o la neuropatía entre los grupos de detección y control, pero la recopilación de datos para estos resultados se limitó a una minoría de los participantes del ensayo.
Efecto de las intervenciones para la diabetes tipo 2 recién diagnosticada o recientemente diagnosticada en los resultados de salud
El Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino Unido (UKPDS) y otros 2 estudios informaron sobre el efecto de las intervenciones para la diabetes recién diagnosticada en los resultados de salud:
- El UKPDS encontró que la mortalidad por todas las causas, la mortalidad relacionada con la diabetes y el infarto de miocardio, mejoraron con el control intensivo de la glucosa con sulfonilureas o insulina durante 20 años (evaluación posterior al ensayo de 10 años), pero NO con un seguimiento más corto. El control intensivo de la glucosa se asoció con una disminución del riesgo de mortalidad por todas las causas (riesgo relativo, o RR, 0.87, es decir, un 13% menos), mortalidad relacionada con la diabetes (RR, 0.83, es decir, un 17% menos), e infarto de miocardio (RR, 0.85, es decir, un 15% menos) durante 20 años.
Para las personas con sobrepeso, el control intensivo de la glucosa con metformina disminuyó la mortalidad por todas las causas (RR, 0.64, es decir, un 36% menos), mortalidad relacionada con la diabetes (RR, 0.58, es decir, un 42% menos) e infarto de miocardio (RR, 0.61, es decir, un 39% menos) a los 10 años de seguimiento.
Los beneficios aumentaron, se mantuvieron durante los 10 años siguientes de seguimiento posterior al ensayo.
- Los otros 2 estudios no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de intervención y control en la mortalidad por todas las causas y el riesgo de infarto de miocardio; sin embargo, estos estudios estuvieron limitados por la corta duración del seguimiento, el tamaño pequeño del estudio o ambos.
- El ensayo Diabetes Education and Self Management for Ongoing and Newly Diagnosed (DESMOND) NO encontró diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad por todas las causas entre las personas asignadas al azar a la educación grupal, y las asignadas al azar al grupo de control durante 1 y 3 años de seguimiento (seguimiento muy corto).
- Otro ensayo (150 participantes) NO encontró diferencias estadísticamente significativas en el infarto de miocardio durante 7 años de seguimiento.
En resumen, el intervenir y tratar la diabetes recientemente diagnosticada, en estudios con un seguimiento lo suficientemente largo como el británico UKPDS, tuvo beneficios sustanciales sobre la salud y mortalidad.
Efecto de las intervenciones para la prediabetes sobre la progresión a la diabetes
23 ensayos compararon intervenciones en el estilo de vida, con un grupo de control, para retrasar o prevenir la aparición de diabetes tipo 2.
En la mayoría de los ensayos (18 ensayos), las intervenciones en el estilo de vida se centraron tanto en la dieta/nutrición como en la actividad física, y la mayoría (18 ensayos) realizaron intervenciones en el estilo de vida de alto contacto, definidas como un tiempo de contacto de intervención de más de 360 minutos.
La mayoría de los ensayos se centraron en personas con intolerancia a la glucosa.
El metanálisis de los 23 ensayos encontró que las intervenciones en el estilo de vida se asociaron con una reducción en la progresión a la diabetes (RR agrupado, 0.78, es decir, un 22% menos, con 12.915 participantes analizados).
En análisis post hoc, un estudio informó que la intervención en el estilo de vida fue efectiva en todos los subgrupos y los efectos del tratamiento no difirieron según la edad, el sexo, la raza y el origen étnico, o el IMC después de 3 años de seguimiento. Acá vemos como, incluso con seguimientos menores, el beneficio de las intervenciones es importante.
En los análisis agrupados, las intervenciones en el estilo de vida se asociaron con una reducción del peso (−1,2 kg) y del IMC (−0,54).
Además, las intervenciones en el estilo de vida se asociaron con una reducción de la presión arterial sistólica y diastólica ( −1,7 y −1,2 mm Hg, respectivamente), y las intervenciones en el estilo de vida de alto contacto se asociaron con niveles reducidos de triglicéridos y mayores niveles de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (HDLc).
15 ensayos evaluaron intervenciones farmacológicas para retrasar o prevenir la diabetes:
- Para la metformina, el metanálisis de 3 ensayos encontró que se asociaba con una reducción en la incidencia de diabetes (RR agrupado, 0.73, es decir, un 27 % menos).
Dos ensayos informaron los efectos de la metformina sobre resultados intermedios:
- Uno de ellos (n = 2155) informó mayores disminuciones de peso en las personas que recibieron metformina, en comparación con aquellas que recibieron placebo (−2 kg).
- El ensayo PREVENT-DM, de metformina, también encontró que los participantes en el grupo de intervención tuvieron mayores reducciones en el peso y el IMC, pero las diferencias no fueron estadísticamente significativas.
Ambos ensayos No informaron diferencias significativas en la presión arterial entre las personas que recibieron metformina, en comparación con el placebo.
Daños de la detección y el tratamiento: ¿existen?
Si, pero son pocos y los beneficios superan con creces los riesgos. Algunos de los ensayos que informaron sobre los beneficios de las pruebas de detección y las intervenciones para la prediabetes y la diabetes tipo 2 también informaron daños:
- Algunos resultados sugieren posibles aumentos a corto plazo en la ansiedad (a las 6 semanas) entre las personas examinadas y diagnosticadas con diabetes, en comparación con aquellas examinadas y NO diagnosticadas con diabetes.
- Los daños de las intervenciones para la diabetes tipo 2 detectada mediante pruebas de detección o diagnosticada recientemente, fueron raros y no hubo diferencias significativas entre los grupos de intervención y de control en todos los ensayos.
- Algunos ensayos informaron daños en relación a efectos adversos de los fármacos usados, como hipoglucemias o síntomas gastrointestinales, estos últimos principalmente con el uso de metformina.
¿Qué recomiendan otras sociedades?
ADA (American Diabetes Association, o Asociación Americana de Diabetes)
La ADA recomienda la detección universal de prediabetes y diabetes, con las mismas pruebas que la Task Force, para todos los adultos de 45 años o más, independientemente de los factores de riesgo, y la detección en adultos que tienen sobrepeso u obesidad (IMC ≥ 25 o ≥23 en personas asiático-americanas) con 1 o más factores de riesgo, independientemente de la edad (es decir, no recién a partir de 35 años como la Task Force).
Si los resultados son normales, recomienda repetir el cribado con un intervalo mínimo de 3 años, al igual que la Task Force.
American Association of Clinical Endocrinology (Asociación Estadounidense de Endocrinología Clínica)
Esta recomienda la detección universal de prediabetes y diabetes para todos los adultos de 45 años o más, independientemente de los factores de riesgo, y la detección de personas con factores de riesgo de diabetes (independientemente de la edad). En esto es más parecido a la ADA, que a la Task Force.
Recomiendan las mismas pruebas de detección que la Task Force y la ADA, así como el mismo intervalo que estas si las pruebas son normales.
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