Revista: New England Journal of Medicine
Fecha de publicación: 16/05/2021
DOI: 10.1056/NEJMoa2026141
Los pacientes que participaron en el programa de rehabilitación física de 12 semanas (REHAB-HF), tuvieron mejoras significativas, no solo en el funcionamiento físico, sino también en la calidad de vida y la depresión en comparación con aquellos que recibieron atención habitual, independientemente de la fracción de eyección. La participación en el programa, sin embargo, no redujo significativamente las reinternaciones durante el seguimiento de seis meses.
Introducción y objetivo
Por lo general los pacientes adultos hospitalizados por insuficiencia cardíaca aguda tienen altas tasas de fragilidad física, mala calidad de vida, retraso en la recuperación y reinternaciones frecuentes. Las intervenciones para abordar la fragilidad física en esta población no están bien establecidas.
El objetivo del ensayo (REHAB-HF) fue evaluar si este nuevo programa de rehabilitación podría mejorar la función física (resultado primario) y las reinternaciones (resultado secundario) en comparación con la atención habitual que podría incluir terapia física ordenada por el médico o rehabilitación cardíaca tradicional.
Estrategia y puntos finales
Se realizó un ensayo multicéntrico, aleatorizado y controlado para evaluar una intervención de rehabilitación progresiva, adaptada y de transición que incluyó cuatro dominios de función física (fuerza, equilibrio, movilidad y resistencia). La intervención se inició durante, o inmediatamente después de la hospitalización por insuficiencia cardíaca y se continuó luego del alta durante 36 sesiones ambulatorias.
La intervención de rehabilitación fue desarrollada y diseñada para corregir déficits en equilibrio, movilidad y fuerza. REHAB-HF buscó mejorar la efectividad y evitar las lesiones que pueden ocurrir cuando las personas mayores frágiles emprenden programas tradicionales de rehabilitación cardíaca que se centran más en la resistencia. El programa se adaptó a las necesidades específicas de cada paciente y se ajustó a su nivel de capacidad a medida que progresaban.
El punto final primario fue la mejora en la función física evaluada mediante la puntuación de Short Physical Performance Battery (SPPB), que consta de 3 tests: equilibrio, velocidad de la marcha y levantarse y sentarse en una silla 5 veces (las puntuaciones totales varían de 0 a 12, con puntuaciones más bajas que indican una disfunción física más grave) a los 3 meses. El resultado secundario fue la tasa de rehospitalización a 6 meses por cualquier causa.
Resultados del estudio
Un total de 349 pacientes de siete hospitales diferentes, fueron inscritos en el estudio. Edad de 60-99 años; más de la mitad eran mujeres. El 53% tenían insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada. En general, tenían un promedio de cinco comorbilidades, más comúnmente presión arterial alta, diabetes, obesidad, enfermedad pulmonar y enfermedad renal, que también pueden contribuir a la disminución de la función física.
En el seguimiento de tres meses, en comparación con los participantes aleatorizados para recibir atención habitual, los del grupo de intervención tuvieron mejoras notables y significativas en el funcionamiento físico y la calidad de vida en todas las evaluaciones utilizadas. La puntuación de Short Physical Performance Battery fue de 8.3 ± 0.2 en el grupo intervención y 6.9 ± 0.2 en el grupo control (IC 95% 0.9 a 2.0; P <0.001).
En la prueba de caminata de seis minutos, pudieron caminar 34 metros más lejos, una gran mejora en comparación con la basal. Las puntuaciones de los participantes en el Cuestionario de Miocardiopatía de Kansas City y una encuesta sobre la depresión también mostraron grandes mejoras. Las mejoras en la función física en el grupo de intervención REHAB-HF fueron aún mayores en comparación con el subconjunto de pacientes de atención habitual que habían recibido terapia física tradicional y/o rehabilitación cardíaca como parte de las órdenes de su médico, apoyando aún más la efectividad de la intervención REHAB-HF.
Sin embargo, no hubo diferencias estadísticamente significativas en los eventos clínicos, las reinternaciones por cualquier causa fueron 194 vs. 213 en el grupo de intervención y en el grupo de atención habitual, respectivamente. Las hospitalizaciones relacionadas con la insuficiencia cardíaca tampoco fueron diferentes (94 vs. 110) a los seis meses. Hubo numéricamente más muertes entre las personas del grupo rehabilitación (21 vs. 16), pero esto tampoco fue estadísticamente significativo.
Comentarios
Los pacientes que participaron en el programa de rehabilitación física de 12 semanas (REHAB-HF), tuvieron mejoras significativas, no solo en el funcionamiento físico, sino también en la calidad de vida y la depresión en comparación con aquellos que recibieron atención habitual, independientemente de la fracción de eyección. La participación en el programa, sin embargo, no redujo significativamente las reinternaciones durante el seguimiento de seis meses.
A diferencia de los programas tradicionales de rehabilitación cardíaca que generalmente comienzan seis semanas después de una hospitalización, el programa REHAB-HF comenzó temprano, durante la estadía hospitalaria del paciente si era posible, y pasó a tres sesiones ambulatorias por semana durante 12 semanas después del alta hospitalaria. Se destaca que a los 6 meses el 83% de los pacientes todavía estaban haciendo sus ejercicios, lo que demuestra un buen augurio para la adherencia a largo plazo de este tipo de intervenciones.
Además, debemos tener en cuenta que las encuestas de preferencia de los pacientes muestran que los pacientes mayores a menudo valoran la mejora de la función y la calidad de vida independientemente de la reinternación y la muerte. Al mejorar la calidad de vida y el funcionamiento físico, el paciente se siente mejor, lo que termina siendo un resultado positivo para los pacientes. Se podría considerar que el estudio no fue lo suficientemente grande como para analizar realmente los eventos clínicos.
A pesar de los esfuerzos para mejorar los resultados clínicos en estos pacientes y teniendo en cuenta que la mayoría de los estudios que prueban una amplia gama de medicamentos, dispositivos y estrategias no han aportado novedades respecto a la mejora en la calidad de vida, se plantean algunas inquietudes: “¿Estamos pasando por alto algún factor importante que contribuiría a estos resultados pobres? ¿Podría ser la disfunción física grave, el factor faltante que generalmente no se aborda en el manejo de la insuficiencia cardíaca?».
