Puntos Clave
- El 14 de enero se publicó en The Lancet una nueva definición y criterios diagnósticos de obesidad. Para esto se reunieron 58 expertos, de distintas especialidades y países, algunos con experiencia de vida en obesidad.
- Se definen muy bien acá la obesidad, la obesidad preclínica y la obesidad clínica, cómo 3 condiciones distintas de un continuo de enfermedades. Ya el índice de masa corporal (IMC) solo no alcanza para definir estas condiciones.
- Las medidas actuales de la obesidad, basadas en el IMC, pueden tanto subestimar, como sobreestimar, la adiposidad, y proporcionar información inadecuada sobre la salud a nivel individual.
- La obesidad es una condición caracterizada por el exceso de adiposidad, con o sin distribución o función anormal del tejido adiposo, y con múltiples causas, qué no se comprenden por completo.
- La obesidad clínica debe ser tratada como una enfermedad, en forma similar a la noción de enfermedad crónica en otras especialidades médicas.
- La obesidad clínica resulta directamente del efecto del exceso de adiposidad en la función de los órganos y tejidos.
- La obesidad clínica, como una enfermedad sistémica crónica, se caracteriza por alteraciones en la función de los tejidos, órganos, el individuo entero o una combinación de ambos, debido al exceso de adiposidad.
- La obesidad clínica puede provocar graves daños en los órganos diana, causando complicaciones que alteran la vida y pueden ponerla en peligro (por ejemplo, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular e insuficiencia renal).
- La obesidad preclínica es un estado de exceso de adiposidad, con función preservada de otros tejidos y órganos, y con un riesgo variable, pero generalmente aumentado, de desarrollar obesidad clínica y varias otras enfermedades NO transmisibles (por ejemplo, diabetes tipo 2, enfermedad cardiovascular, ciertos tipos de cáncer y trastornos mentales).
- Aunque el riesgo de morir y de desarrollar enfermedades asociadas a la obesidad puede aumentar con niveles crecientes de masa grasa, acá se diferencia bien entre la obesidad preclínica y clínica (es decir, salud versus enfermedad), para los fines clínicos y relacionados con las políticas sanitarias.
- El IMC se debe usar solo como una medida del riesgo para la salud a nivel de población, para estudios epidemiológicos o para fines de detección, en lugar de como una medida individual de la salud.
- El exceso de adiposidad debe confirmarse mediante la medición directa de la grasa corporal, cuando esté disponible, o al menos con un criterio antropométrico (por ejemplo, circunferencia de la cintura, índice cintura-cadera o índice cintura-altura), además del IMC, utilizando métodos validados y puntos de corte apropiados para la edad, el género y la etnia.
- En personas con un IMC muy alto (es decir, > 40 kg/m²), se puede asumir pragmáticamente un exceso de adiposidad y no se requiere confirmación adicional.
- Las personas con obesidad confirmada (es decir, exceso de adiposidad con o sin función anormal de órganos o tejidos) se deben evaluar para ver si tienen obesidad clínica: el diagnóstico de esta última condición requiere uno o ambos de los siguientes criterios principales: (i) evidencia de función reducida de órganos o tejidos debido a la obesidad (es decir, signos, síntomas o pruebas diagnósticas que muestren anomalías en la función de uno o más tejidos o sistemas de órganos), o (ii) limitaciones sustanciales, ajustadas por edad, de las actividades diarias que reflejen el efecto específico de la obesidad en la movilidad, otras actividades básicas de la vida diaria (por ejemplo, bañarse, vestirse, ir al baño, continencia y comer).
- Las personas con obesidad clínica se deben tratar, con el objetivo de inducir la mejoría (o remisión, cuando sea posible) de las manifestaciones clínicas de la obesidad y prevenir la progresión al daño de los órganos diana.
- Las personas con obesidad preclínica deben recibir asesoramiento sanitario basado en la evidencia, un seguimiento de su estado de salud a lo largo del tiempo y, cuando corresponda, una intervención adecuada para reducir el riesgo de desarrollar obesidad clínica y otras enfermedades relacionadas con la obesidad, según corresponda al nivel de riesgo individual para la salud.
- Los encargados de la formulación de políticas y las autoridades sanitarias deben garantizar un acceso adecuado y equitativo a los tratamientos disponibles basados en la evidencia para las personas con obesidad clínica, según corresponda a las personas con una enfermedad crónica y potencialmente mortal.
- Todas las recomendaciones presentadas fueron acordadas con el más alto nivel de consenso entre los comisionados (grado de acuerdo 90-100%), y fueron además respaldadas por 76 organizaciones de todo el mundo, incluidas sociedades científicas y grupos de defensa de los pacientes.
La obesidad en el tiempo
La obesidad fue reconocida por primera vez como enfermedad por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1948. Más recientemente también lo hicieron varias sociedades médicas y países.
La actual Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS etiqueta a la obesidad como “una enfermedad crónica compleja”.
Pese a esto, la idea de la obesidad como una enfermedad independiente sigue siendo controvertida.
Reconocer formalmente la obesidad como una enfermedad independiente, según quienes apoyan la idea, probablemente proporcionaría una legitimidad médica y cultural más fuerte a la condición, aumentaría el acceso a la atención para quienes la necesitan y podría reducir el estigma social.
Por otro lado, muchos sostienen que definir la obesidad como una enfermedad podría tener ramificaciones negativas para las personas afectadas y para la sociedad en general.
Un argumento es que presentar la obesidad como una enfermedad podría reducir la atención sobre el papel de la responsabilidad individual, alentando así conductas poco saludables y socavando los esfuerzos para abordar el problema. Este último planteo no toma a la obesidad como lo que es, una condición altamente heterogénea, y que muchas personas con exceso de adiposidad no presentan signos de enfermedad en curso.
Muchos sostienen que un factor de riesgo NO es una enfermedad, y que el IMC no proporciona información sobre la salud de un individuo.
Tal como se define ahora a la obesidad (IMC > 30 kg/m², o 27.5 kg/m² para las poblaciones asiáticas), se plantea un riesgo de sobrediagnóstico, lo que podría resultar en un uso injustificado de medicamentos, tecnologías y procedimientos quirúrgicos, con costos asombrosos para la sociedad y ramificaciones negativas a nivel clínico, económico y político. Un ejemplo de sobre diagnóstico podría ser por ejemplo un atleta olímpico, un boxeador, o un jugador de fútbol americano.
Además, el exceso de adiposidad (tal como se define actualmente la obesidad) puede tener significados muy diferentes a nivel individual e incluso ser un signo de otras enfermedades (por ejemplo, síndrome de Cushing o hipotiroidismo).
Por todo esto, la definición actual de obesidad carece inherentemente de suficiente sensibilidad y especificidad para su uso clínico, lo que justifica las preocupaciones sobre una definición general de la obesidad como un estado patológico independiente.
Esta situación planteó una necesidad urgente de definir la enfermedad que induce específicamente la obesidad, entendida como una entidad clínica distinta en la que el riesgo de mala salud asociado con el exceso de adiposidad ya se ha materializado y puede documentarse objetivamente mediante signos y síntomas específicos que reflejan alteraciones biológicas en curso de los tejidos y órganos (definimos esta enfermedad como obesidad clínica).
La comisión de The Lancet de Diabetes y Endocrinología se propuso definir la obesidad, La obesidad clínica, y la obesidad preclínica.
Una recomendación práctica
Para mitigar el riesgo, tanto de diagnosticar de menos, cómo el de hacer de más a la obesidad, el exceso de adiposidad debe confirmarse mediante al menos otro criterio antropométrico (por circunferencia de la cintura) o mediante medición directa de la grasa cuando esté disponible. Esto quiere decir que ya no deberíamos usar solo el IMC para el diagnóstico.
Sin embargo, en personas con niveles de IMC sustancialmente altos (es decir, > 40 kg/m²) se puede asumir pragmáticamente el exceso de adiposidad y obesidad solo con esto.
La confirmación del estado de obesidad define un fenotipo físico, pero no representa un diagnóstico de enfermedad per se.
Las personas con obesidad confirmada (es decir, con exceso de adiposidad clínicamente documentado) deben entonces ser evaluadas para una posible obesidad clínica según los hallazgos de la historia clínica, el examen físico y las pruebas de laboratorio estándar u otras pruebas de diagnóstico según corresponda.
La obesidad preclínica NO suele requerir tratamiento con fármacos ni cirugía, y puede requerir únicamente un seguimiento de la salud a lo largo del tiempo y asesoramiento sanitario si el riesgo de progresión a la obesidad clínica u otras enfermedades se considera suficientemente bajo. Sin embargo, en algunas personas con obesidad preclínica pueden ser necesarias intervenciones profilácticas (por ejemplo, intervención en el estilo de vida únicamente, fármacos o cirugía en circunstancias específicas), cuando el riesgo de resultados adversos para la salud es mayor o cuando se justifica el control de la obesidad para facilitar los tratamientos de otras enfermedades (por ejemplo, trasplante, cirugía ortopédica o tratamiento del cáncer).
La obesidad como enfermedad
Una definición general de la obesidad como enfermedad implicaría un riesgo inaceptablemente alto de sobrediagnóstico.
En esta nueva definición de la obesidad clínica como una enfermedad sistémica y crónica causada directa y específicamente por el exceso de adiposidad, se proporciona una explicación más coherente de por qué la obesidad puede cumplir los criterios generalmente aceptados de un estado patológico en ciertas circunstancias, pero no siempre.
Al definir la obesidad preclínica, también se reconoce la evidencia de que el exceso de adiposidad puede coexistir con una salud preservada.
Obesidad clínica y preclínica, versus obesidad metabólicamente sana o no sana
Mientras que la obesidad metabólicamente no saludable representa una condición con mayor riesgo cardio metabólico, la obesidad clínica define una enfermedad en curso, no una clasificación de riesgo.
Este nuevo modelo también reconoce que la obesidad puede causar enfermedad al alterar la función de varios sistemas orgánicos, no solo aquellos involucrados en la regulación metabólica. En consecuencia, una persona con signos y síntomas cardiovasculares, músculo-esqueléticos o respiratorios de exceso de adiposidad tendría obesidad clínica, incluso en presencia de una función metabólica normal.
Además, una persona con una sola alteración metabólica (por ejemplo, dislipidemia) no cumpliría el criterio del grupo metabólico (hiperglucemia con HDL bajo y triglicéridos altos) para el diagnóstico de obesidad clínica. Por lo tanto, se clasificaría a ese individuo como que tiene obesidad preclínica.
La obesidad preclínica es diferente a la obesidad metabólicamente saludable, porque se define por la función preservada de todos los órganos potencialmente afectados por la obesidad, NO solo aquellos involucrados en la regulación metabólica.
Obesidad preclínica versus la llamada preobesidad
La preobesidad indica una etapa anterior de obesidad a lo largo del continuo de aumento de los niveles de adiposidad o peso corporal, mientras que la obesidad preclínica implica, en cambio, un fenotipo de obesidad ya existente.
Preobesidad: ¿Qué es?
Preobesidad es sinónimo en ese caso de “sobrepeso”, caracterizado por un IMC de 25 a 29.9 kg/m².
La obesidad preclínica puede reflejar condiciones heterogéneas asociadas con el exceso de adiposidad, incluyendo un signo de otras enfermedades o efectos secundarios de medicamentos, una adaptación para fisiológica a entornos modernos (con bajo o ningún riesgo de progresión a obesidad clínica), o una etapa más temprana de la obesidad clínica en sí (solo en este último caso podría considerarse equivalente a un estado de predisposición a la enfermedad).
En síntesis: ¿Qué es la obesidad clínica?
La obesidad clínica es una enfermedad crónica que resulta de alteraciones en la función de órganos o de todo el organismo, inducida directamente por el exceso de adiposidad, independientemente de la presencia de otras enfermedades relacionadas con la adiposidad.
Puede dar lugar a complicaciones que alteran o ponen en riesgo la vida.
¿Qué caracteriza a la obesidad clínica?
Esta entidad se caracteriza por una combinación de un fenotipo de obesidad con signos, síntomas, limitaciones de las actividades diarias o cualquier combinación de estos.
¿La obesidad clínica es lo mismo que la obesidad metabólicamente no saludable?
No. La obesidad clínica no es una medida de riesgo cardio metabólico, sino una enfermedad crónica causada directamente por el exceso de adiposidad.
La obesidad clínica puede ser resultado de alteraciones de órganos NO implicados en la regulación metabólica. En consecuencia, una persona con signos y síntomas músculo-esqueléticos o respiratorios debidos al exceso de adiposidad tiene obesidad clínica, incluso en presencia de una función metabólica normal.
¿Cómo se diagnostica la obesidad clínica?
El diagnóstico de obesidad clínica requiere el cumplimiento de los 2 criterios principales siguientes:
• Criterio antropométrico
Confirmación del exceso de grasa corporal mediante al menos otro criterio antropométrico (por ejemplo, circunferencia de la cintura) o mediante medición directa de la grasa, si está disponible, además del IMC. Desde un punto de vista pragmático, es razonable suponer la presencia de exceso de adiposidad en personas con niveles muy altos de IMC (por ejemplo, > 40 kg/m²)
• Criterio clínico (incluye uno o ambos de los siguientes)
1. Signos o síntomas de disfunción continua de los sistemas orgánicos.
2. Limitaciones de movilidad ajustadas por edad u otras actividades básicas de la vida diaria (por ejemplo, bañarse, vestirse, ir al baño, continencia y comer).
¿Cómo se debe manejar la obesidad clínica?
Las personas con obesidad clínica deben tener acceso oportuno a atención integral y tratamientos basados en evidencia, según corresponda a personas con una enfermedad crónica y potencialmente mortal o que altera su vida.
¿Qué es la obesidad preclínica?
La obesidad preclínica es esencialmente un fenotipo físico, caracterizado por exceso de adiposidad y ausencia de signos y síntomas importantes de disfunción orgánica debido a la obesidad.
¿Es la obesidad preclínica un estado predisponente a la enfermedad?
No. La obesidad preclínica es una condición altamente heterogénea: en algunas personas puede representar una etapa temprana de la obesidad clínica (en cuyo caso podría ser un estado predisponente a la enfermedad), mientras que en otras personas puede ser un fenotipo con menor tendencia a afectar directamente la función orgánica, o un signo de otras enfermedades o efectos secundarios de medicamentos.
¿La obesidad preclínica es lo mismo que el sobrepeso o la preobesidad?
No. La definición de obesidad preclínica en realidad implica la confirmación de niveles de obesidad (exceso de adiposidad) (no solamente un nivel de sobrepeso en el IMC) más una evaluación clínica de la función orgánica preservada.
¿La obesidad preclínica es lo mismo que la obesidad metabólicamente saludable?
No, la obesidad puede inducir enfermedades al afectar a múltiples órganos, no solo a los que participan en la regulación metabólica. En consecuencia, la obesidad preclínica indica una función preservada de todos los órganos potencialmente afectados por la obesidad, no solo de los que participan en la regulación metabólica.
¿Cuáles son las implicaciones clínicas de la obesidad preclínica?
Se debe considerar que las personas con obesidad preclínica tienen un riesgo variable, pero generalmente aumentado (dependiendo de la edad, la etnia, la predisposición familiar, la distribución de la grasa corporal, etc.) de desarrollar enfermedades relacionadas con la obesidad, la obesidad clínica en sí, o ambas.
¿Cómo se debe manejar la obesidad preclínica?
Las personas con obesidad preclínica deben someterse a un examen y seguimiento adecuados a tiempo para garantizar un diagnóstico temprano de posible obesidad clínica y otras enfermedades relacionadas con la adiposidad. Algunas personas con obesidad preclínica también deben tener acceso a un tratamiento adecuado cuando sea necesario para reducir un riesgo sustancialmente elevado de desarrollar obesidad clínica y otras enfermedades y afecciones relacionadas con la obesidad, o cuando la reducción de la obesidad pueda facilitar el manejo de otras enfermedades (por ejemplo, trasplantes, cirugía ortopédica para otras afecciones y tratamiento de ciertos cánceres).
