Revisamos la bibliografía y las indicaciones del Ministerio de Salud de la República Argentina de acuerdo a la epidemiología local.
PUNTOS CLAVE
- Ante la situación frecuente de un paciente adulto que concurre por una mordedura de perro/gato que le ocasionó sangrado, se deberá proceder a:
– La limpieza de la herida.
– La profilaxis antibiótica con amoxicilina- clavulánico por 3 a 5 días. - De tratarse de un perro vacunado, observable por 10 días, en zona de baja endemicidad para rabia, no deberá realizarse profilaxis antirrábica postexposición (PPE). El resto de las situaciones (animal no vacunado, desconocido, agresivo sin motivo) o mordedura en paciente inmunocomprometido debe definirse por los centros especializados en rabia que evaluarán en cada caso si corresponde vacuna y gammaglobulina. De ser posible, siempre conviene disponer del animal para su observación o estudio.
- Para la profilaxis antitetánica post exposición, la mordedura se considera herida sucia. Si el paciente tiene el esquema de vacuna antitetánica completo, con último refuerzo hace menos de 5 años, no es necesaria la profilaxis antitetánica, mientras que si fue hace más de 5, deberá aplicarse un refuerzo de vacuna. Si no posee el esquema primario de vacunación, debe aplicarse el refuerzo de antitetánica y gammaglobulina.
Ante una mordedura de animal se debe realizar una adecuada limpieza de la herida y considerar profilaxis:
- Antitetánica
- Antirrábica
- Antibiótica
Repasamos las indicaciones de cada una.
ANTITETÁNICA
La vacunación antitetánica está contemplada dentro del calendario obligatorio de vacunación como parte de la vacuna pentavalente o quíntuple (DTP. HB. Hib, que cubre Difteria, Tétanos, Tos convulsa, Hepatitis B, Haemophilus influenza B) que se aplica a los 2, 4 y 6 meses de vida, con un primer refuerzo a los 15-18 meses, un segundo refuerzo como triple bacteriana celular (DTP) a los 5 años y un refuerzo de triple acelular (dTpa) a los 11 años.
En los adultos debe realizarse el refuerzo cada 10 años como vacuna doble adultos (dT) y en las embarazadas se aplica como parte de la triple acelular luego de la semana 20 de embarazo. Ver calendario de vacunación aquí.
La profilaxis antitetánica post exposición se determina teniendo en cuenta:
- El estado de vacunación previo del paciente
- El tiempo desde la última dosis recibida
- El tipo de herida
Por lo tanto, un paciente con esquema completo de vacunación (todos aquellos que en la infancia recibieron el calendario obligatorio) va a requerir vacuna post exposición sólo si presenta una herida limpia (por ejemplo, una cirugía programada realizada en un ámbito estéril) si la última dosis fue hace más de 10 años, o si presenta una herida sucia (por ejemplo, una mordedura de animal) y la última dosis recibida fue hace más de 5 años.
En ninguno de estos casos va a requerir gammaglobulina. Los refuerzos aplicados con un intervalo menor a 5 años no son necesarios y pueden aumentar los efectos adversos.
Si por el contrario el paciente no tiene completo el esquema primario de vacunación o lo desconoce, siempre deberá recibir una dosis de toxoide tetánico ante una herida limpia y deberá recibir tanto el toxoide como gammaglobulina ante una herida sucia, como la mordedura de un animal.
Luego deberá completar el esquema primario: las dosis se reciben al día 0, al mes y a los 6 meses desde la primera. Se puede recibir como toxoide tetánico aislado o como vacuna doble adultos.
La profilaxis antitetánica debe administrarse lo antes posible luego de la exposición. La gammaglobulina, en el caso que esté indicada, puede administrarse con beneficio hasta 21 días post exposición, y en ese caso el toxoide debe administrarse simultáneamente. La administración del toxoide es intramuscular.
ANTIRÁBICA
La rabia se puede transmitir de animal a humano por:
- Mordeduras
- Arañazos
- Contacto de saliva con las mucosas o con piel lesionada
Como medida preventiva, por ley, los perros y gatos deben recibir vacuna antirrábica a partir de los 3 meses de edad y revacunarse anualmente.
Para los humanos existe vacunación y gammaglobulina, no indicadas de rutina en la población general. En Argentina se dispone de 2 vacunas, ambas a virus inactivados, no intercambiables entre sí y sin contraindicaciones:
- Vacuna antirrábica producida en tejido nervioso de animales (Vacuna CRL)
Se administra por vía subcutánea y su mayor riesgo constituyen los efectos adversos neurológicos graves debido a la generación de anticuerpos antimielina. (parálisis fláccida ascendente, mielitis, neuritis de pares craneanos)
- Vacuna antirrábica producida en cultivo en líneas celulares
Se administra por vía intramuscular, preferentemente en el deltoides en adultos y en el muslo, en niños.
Ambas vacunas pueden producir efectos adversos leves a moderados sistémicos, como fiebre, y locales, como eritema. En Argentina se recomienda la vacuna producida en líneas celulares.
La gammaglobulina antirrábica humana, cuando está indicada, se aplica en la zona afectada, de forma intramuscular, en una dosis de 20UI/kg, incluso aunque no haya cicatrices. De no ser posible identificar la zona, o si se trata de mucosas, o si no se puede aplicar todo el volumen por riesgo de síndrome compartimental, se aplicará en la región glútea.
Se debe aplicar junto con la primera dosis de vacuna idealmente, o hasta 7 días posteriores. Los efectos adversos suelen ser locales, cefalea y fiebre.
Indicaciones
La aplicación de la gammaglobulina depende del animal agresor, de la región geográfica y de la persona afectada:
- Accidente de categoría leve o grave con animal con diagnóstico confirmado de rabia.
- Accidente de categoría leve o grave con animal doméstico (perro, gato o hurón) o animal silvestre no disponibles para su diagnóstico por laboratorio: sujeto a la situación epidemiológica del lugar y la decisión de las autoridades sanitarias locales. En lugares en los cuales la rabia es una problemática frecuente debe considerarse como indispensable el uso de gammaglobulina. En áreas de baja probabilidad puede considerarse individualmente la pertinencia de iniciar o no la profilaxis postexposición. En caso de decidir aplicarla, el uso de gammaglobulina puede ser facultativo dependiendo de clase de animal agresor y contexto de agresión.
- Accidente leve o grave con animales silvestres (incluido murciélago y hurón silvestre que pudo ser capturado para su diagnóstico de rabia por laboratorio, pero cuyo resultado no se obtiene antes de las 72 horas de sucedido el accidente. En este caso, la aplicación de la gammaglobulina se efectuará a las 72 horas cuando ya se reconozca que no se cuenta con el resultado del laboratorio. En caso de no disponer de gammaglobulina es necesario garantizar un lavado adecuado de la herida y el inicio temprano de la vacunación asegurando el esquema completo de PPE.
- Pacientes inmunocomprometidos.
La profilaxis antirrábica se realiza de rutina sólo en población muy expuesta por su ocupación. Esta “profilaxis preexposición” (PPRE) tiene como beneficio reducir las dosis necesarias de vacuna post exposición y evitar el requerimiento de gammaglobulina en casos en los que estaría indicada por la situación.
El resto de la población no tiene indicación de vacunación antirrábica excepto accidente o exposición a una circunstancia de alto riesgo de adquisición de rabia. Esta “profilaxis postexposición” (PPE) comprende el cuidado de la herida, la administración de vacuna y de gammaglobulina cuando corresponda.
Profilaxis preexposición (PPRE)
Se realiza con vacuna de cultivo en líneas celulares en 3 dosis: los días 0-7 y se dosan anticuerpos al día 0 y 14 para evaluar seroconversión. Luego deberán medirse anticuerpos con una frecuencia determinada según el riesgo habitual de exposición al virus:
- Riesgo continuo (trabajadores de laboratorios donde se estudia rabia): dosaje cada 6meses.
- Riesgo alto (veterinarios de áreas endémicas): dosaje cada 2 años
- Riesgo bajo (veterinarios en áreas no endémicas): aplicación de 2 dosis de vacuna ante situación de exposición, los días 0-3, sin necesidad de medir anticuerpos a menos que se trate de una persona inmunosuprimida.
Profilaxis postexposición (PPE)
La PPE debe efectuarse lo más precozmente posible. No es una emergencia, pero sí una urgencia médica. Si bien no hay un lapso límite para efectuarla (no debe olvidarse que el período de incubación puede ser de hasta dos años), se debe tener en cuenta que su postergación, por cualquier motivo, puede tener como consecuencia el fracaso de la PPE y, por ende, la aparición de síntomas y la muerte de la persona afectada, en caso de que el animal tuviera rabia.
La PPE se basa en el cuidado de la herida, la vacunación acompañada o no, según el caso, de la administración de gammaglobulinas antirrábica:
El esquema de la profilaxis post-exposición depende de dos variables:
- La clasificación del accidente, que a su vez depende de las características de la herida
- El animal que genera el Accidente Potencialmente Rábico (APR)
Clasificación del accidente:
- Accidentes no significativos:
– Contactos con la boca o saliva del animal en piel intacta - Accidentes leves:
– Lameduras de piel con heridas superficiales (no hay sangrado ni es puntiforme).
– Heridas superficiales poco extensas, generalmente únicas, en cualquier zona del cuerpo excepto cabeza, cara, cuello, manos, pies y genitales. - Accidentes graves:
– Heridas en cabeza, cara, cuello (regiones próximas al SNC), en manos, pies y/o genitales (sitios anatómicos con importante inervación), heridas profundas, múltiples o extensas en cualquier región del cuerpo. Se considera herida profunda a aquella en la que hay sangrado (se atravesó la dermis) y aquella puntiforme, aunque no presente sangrado. Las heridas profundas además de aumentar la exposición al virus rábico, ofrecen dificultades de asepsia.
– Lamedura de mucosas o de piel donde ya existe herida grave.
– Cualquier tipo de herida producida por mamíferos silvestres. Incluye cualquier contacto con un murciélago, a menos que la persona expuesta pueda descartar una mordedura, un arañazo o una exposición de mucosas.
Animal que genera el APR:
Se debe tener en cuenta:
- Categoría de la especie animal a la que pertenece: doméstico de compañía, ADIE (animales de importancia económica como bovinos, porcinos, equinos), silvestre terrestre o murciélago.
- Disponibilidad: posibilidad de contar con el animal, ya sea para su observación si corresponde y/o su análisis por laboratorio.
- Resultado de la observación y/o del resultado de laboratorio, si los hubiera.
- Antecedentes epidemiológicos: referidos fundamentalmente a animales domésticos de compañía. Se clasifican en:
– Sin antecedentes epidemiológicos de riesgo: vacunado (con certificado de vacunación en vigencia), residente en o procedente de zona sin circulación de rabia terrestre, de hábito de vida domiciliario (vive exclusivamente dentro de su domicilio, no tiene contacto con otros animales desconocidos y sale a la calle con correa acompañado por su dueño), agredió por provocación.
– Antecedentes epidemiológicos de riesgo: no vacunado (sin certificado de vacunación en vigencia), residente, procedente o con antecedente de haber viajado a zona con circulación de rabia terrestre, de hábito de vida callejero (pasa largos períodos fuera de su domicilio, sin control), agredió sin causa aparente.
Profilaxis postexposición en humanos (PPE). Argentina 2018.
1. Si a las 72 horas de sucedida la exposición no se cuenta con el resultado de laboratorio se debe aplicar la gammaglobulina.
2. Sujeto a la situación epidemiológica del lugar y la decisión de las autoridades sanitarias locales. En lugares en los cuales la rabia es una problemática frecuente debe considerarse como indispensable el uso de gammaglobulina. En áreas de baja probabilidad puede considerarse individualmente la pertinencia de iniciar o no la profilaxis postexposición. En caso de decidir aplicarla, el uso de gammaglobulina puede ser facultativo dependiendo de clase de animal agresor y contexto de agresión.
Cabe recordar que Argentina posee baja endemicidad para rabia y que los animales domésticos suelen estar vacunados. El último caso reportado fue en 2021 en Coronel Suárez, provincia de Buenos Aires, de una persona mordida por un gato quien se había contagiado de rabia por un murciélago. El caso previo había sido reportado en Jujuy, en 2008.
Dada esta situación de baja endemicidad y de que los animales domésticos deberían estar vacunados, en la mayoría de los casos de mordeduras por animales domésticos sólo suele ser necesaria la observación de los mismos por 10 días, sin requerimiento de otras medidas si el animal no muestra signos de enfermedad.
¿Cómo se realiza la PPE?
- Cuidado de la herida: Se debe lavar con agua y jabón neutro, y utilizar un desinfectante como iodo povidona, clorhexidina al 2% o compuestos con amonio cuaternario al 0,1%. Evitar el cepillado. Se debe intentar evitar la sutura quirúrgica. En los casos imprescindibles, los puntos deben quedar lo más separados posibles para un adecuado drenaje de la herida y, en caso de que hubiere indicación, la gammaglobulina debe administrarse antes de la sutura.
– Vacunación: se realizará con vacuna producida en línea de cultivos celulares
– Esquema de Zagreb (4 dosis en 3 visitas): 2 dosis el día 0 (cada dosis se aplica en un brazo diferente) y 1 dosis los días 7 y 21
– Esquema de Essen modificado (4 dosis en 4 visitas): los días 0 – 3 – 7 y 14 a 28. - Gammaglobulina: ya descripta.
La PPE se efectúa sólo en algunos centros de referencia. Algunos de estos centros son:
En CABA:
– Instituto de Zoonosis Luis Pasteur, en el Hospital Carlos G. Durand. Pabellón Romano (Av Díaz Velez 4821. 49589900. Todos los días, de 9-12hs y de 14-17hs).
En PBA:
– La Plata: Consultorio Antirrábico del Centro de Atención Primaria de Salud Nº 25 (calle 514 esquina 12, Ringuelet 0221-4712160. De lunes a viernes de 8.00 a 14.00 hs).
– Berisso: Consultorio Antirrábico del Centro de Salud Nº 42 (Calle 164 esq. 27 Berisso. 0221-464-5068. De lunes a viernes de 13 a 17 hs).
ANTIBIÓTICA
La profilaxis antibiótica se indica en mordeduras que ocasionen:
- Heridas profundas, más allá de la dermis o con aplastamiento.
- Heridas que requieren reparación quirúrgica, a menos que hayan ocurrido en agua clorada (cabe aclarar que, si bien los expertos sugieren cierre de las heridas por segunda en lugar de cierre primario ante casos de mordeduras, la evidencia a favor de tal conducta de rutina es controversial y no concluyente).
- Herida próxima a lecho vascular o linfático
- Herida en mano, pie, cara o genitales
- Herida cercana a hueso, articulación o prótesis
- Paciente con inmunocompromiso, diabetes o enfermedad hepática crónica
Los gérmenes que se deben cubrir en primera instancia y que determinan el esquema de profilaxis antibiótica son:
- Pasteurella multocidans, Capnocytophaga canimorsus y anaerobios que están presenten en la saliva de perros y gatos.
- Gérmenes de la piel (SAMS, streptococo).
Como antibiótico de elección se utiliza amoxicilina- ácido clavulánico por 3-5 días. Como régimen alternativo se puede combinar un antibiótico con cobertura para P. multocidans con uno que cubra anaerobios:
tms / doxiciclina / quinolona / cefuroxima / penicilina V + clindamicina / metronidazol
Referencias
Infomed. Rabia: todo lo que tenés que saber del virus más letal que se conoce hasta el momento. https://infomed.com.ar/rabia-todo-lo-que-tenes-que-saber-del-virus-mas-letal-que-se-conoce-hasta-el-momento/
Ministerio de Salud, Argentina. Alerta epidemiológica. Caso de rabia humana variante murciélago. Provincia de Buenos Aires (21-5-2021)
Ministerio de Salud, Argentina. Guía para la prevención, vigilancia y control de la Rabia en Argentina (2018)
https://drive.google.com/file/d/1UvvFGCzgToyvAHvManQ65AFM3vEFm0_t/view
Ministerio de Salud del Gobierno de la Provincia de Buenos Aires. Rabia. https://www.ms.gba.gov.ar/sitios/institutobiologico/laboratorio-y-control/diagnostico-3/rabia/
Ministerio de Salud de la Nación Argentina (2022). Tétanos. https://www.argentina.gob.ar/tags/tetanos
Organización Mundial de la Salud (2020). Rabia.
https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/rabies
UpToDate. Rabies immune globulin and vaccine (2022)
UpToDate (2021) Animal bites (dogs, cats, and other animals): Evaluation and management. Disponible:
UpToDate (2022) Infectious complications of puncture wounds.
UpToDate (2022) Zoonosis: dogs.
UpToDate (2021) Animal bites (dogs, cats, and other animals): Evaluation and management.
UpToDate (2022): Wound management and tetanus prophylaxis.
