- Lp(a) es una partícula similar a la lipoproteína de baja densidad (LDL), presente en el plasma, que contiene colesterol, triglicéridos, fosfolípidos y apolipoproteína B (apoB), al igual que la LDL y las lipoproteínas remanentes. Contiene además la apolipoproteína(a) [apo(a)], única y de longitud variable según el número de módulos repetidos tipo “kringle”, que están unidos covalentemente a la apoB del núcleo tipo LDL.
- Los determinantes del nivel plasmático de Lp(a) son novedosos. Los niveles son
más altos cuando el número de repeticiones del subtipo 2 de kringle IV es bajo y viceversa. Con un número elevado de kringle IV tipo 2, muchas moléculas de apo(a) se degradan intracelularmente en el hígado; con un número bajo, las moléculas se secretan y se unen a partículas de LDL circulantes formando Lp(a). - Altas concentraciones plasmáticas de Lp(a) representan un factor de riesgo causal de enfermedad cardiovascular (ECV) en el 20% de la población mundial. Lp(a) elevada junto con colesterol LDL elevado contribuyen a enfermedad aterosclerótica (EASCV) y también se asocian a estenosis valvular aórtica. En mujeres mayores de 50 años, las concentraciones son un 17% mayores que en hombres, coincidiendo con la menopausia, por lo que se recomienda repetir su medición en ese momento.
- Los niveles de Lp(a) son elevados desde el nacimiento, alcanzan un pico a los 5
años y permanecen estables durante la vida. Valores >30 mg/dL se han asociado con alto riesgo de accidentes cerebrovasculares isquémicos en niños y
adolescentes, lo que sugiere que el tamizaje sería prudente especialmente en
presencia de LDL-C elevado o sospecha de hipercolesterolemia familiar. - Lp(a) actúa como reactante de fase aguda. Sus niveles disminuyen inmediatamente tras un infarto agudo de miocardio (IAM) y luego aumentan hasta tres veces en las semanas siguientes, lo que implica la necesidad de medir el perfil lipídico, incluida la Lp(a), al ingreso por síndrome coronario agudo o ACV, y repetirlo a las 1–3 semanas.
- En teoría, la unidad preferida para reportar Lp(a) es nmol/L, aunque mg/dL es
clínicamente útil. La fórmula de conversión usada por Denka en 14.000 pacientes es: Lp(a) en nmol/L = 2,18 × mg/dL – 3,83. Se consideran puntos de corte de riesgo >50 mg/dL o >105 nmol/L. Riesgo muy alto: >90 mg/dL (190 nmol/L); y niveles de 130–391 mg/dL (280–849 nmol/L) se asocian a un riesgo comparable al de la hipercolesterolemia familiar. Las medianas varían según etnia (mg/dL): asiáticos del este 10, europeos 12, latinoamericanos 15, surasiáticos 18, africanos 27. - Los eventos cardiovasculares atribuibles a Lp(a) son más frecuentes después de los 50 años. En estudios daneses, el riesgo cardiovascular está especialmente
concentrado en el 5% superior (>90 mg/dL). Este subgrupo tiene un riesgo relativo aumentado: IAM x3, estenosis valvular x3, enfermedad vascular periférica x2, insuficiencia cardíaca x1.7, muerte CV x1.5, y mortalidad total x1.2. - A raíz de esta evidencia, las guías europeas de 2010 recomendaron medir Lp(a) en personas con alto riesgo CV como factor adicional. Esta recomendación fue
incorporada en guías de múltiples países desde 2019. También se sugiere tamizaje en cascada a familiares de primer grado de pacientes con hipercolesterolemia familiar o antecedentes de ECV prematura. - Desde una perspectiva evolutiva, Lp(a) ofrece una ventaja en la cicatrización de
heridas. Su similitud estructural con el plasminógeno implica un rol en la fibrinólisis. Puede contribuir a la reparación tisular post-trauma o parto, pero también facilita la progresión de la aterosclerosis y trombosis al inhibir la fibrinólisis. - Más del 90% de la concentración de Lp(a) está genéticamente determinada. La
variabilidad en el número de repeticiones del kringle IV subtipo 2 en el gen LPA
explica la mayor parte de la variabilidad. También hay SNPs en el locus LPA que
influyen en los niveles, incluso con igual número de repeticiones. - Lp(a) elevada es más frecuente en individuos con hipercolesterolemia familiar
heterocigota (HeFH) u homocigota (HoFH). Lp(a) puede contribuir al colesterol total y elevar el LDL-C de manera que simula una HeFH, produciendo falsos positivos bajo criterios como Simon Broome o la Clínica Lipídica Holandesa. - Hasta que existan fármacos eficaces y aprobados para reducir Lp(a), se recomienda un control intensivo de otros factores de riesgo CV: estilo de vida saludable, control de PA, diabetes, triglicéridos, colesterol remanente y LDL-C <55 mg/dL. Las estatinas de alta intensidad, ezetimibe y ácido bempedoico reducen LDL-C sin afectar Lp(a). Los inhibidores de PCSK9 reducen Lp(a) un 25%, y la aféresis lipídica un 35%. La niacina también reduce Lp(a) pero su uso está limitado por la falta de beneficio clínico demostrado. No hay evidencia para el uso de aspirina en prevención primaria en individuos con Lp(a) alta, aunque sí debe indicarse en prevención secundaria.
- Terapias innovadoras se encuentran en distintas fases de ensayos clínicos. Reducen Lp(a) entre 65% y 98% y se administran mensualmente, cada 2–4 meses, u oralmente. Algunas de ellas están en fase 3 con desenlaces clínicos. Otras estrategias incluyen inhibidores orales de PCSK9, inhibidores de la proteína transferidora de ésteres de colesterol y edición génica. Se están evaluando efectos sobre niveles y seguridad, pero aún no hay datos de eficacia clínica. Niveles muy bajos de Lp(a) se han asociado a un riesgo 38% mayor de diabetes, hallazgo aún no comprendido que plantea interrogantes sobre nuevas terapias.
