Revisamos en INFOMED cómo se evalúa, cómo se maneja, cuáles son las complicaciones y cuál es el pronóstico de la hipotermia accidental en adultos (segunda parte) (1).
PUNTOS CLAVE
- La hipotermia afecta al corazón, siendo el miocardio muy sensible a los movimientos, lo que aumenta el riesgo de arritmias.
- La temperatura rectal es útil si el paciente está consciente, pero en casos de intubación orotraqueal, se recomienda usar una sonda esofágica para medir la temperatura central.
- Se debe realizar un análisis completo de laboratorio, para identificar complicaciones y comorbilidades.
Evaluación del paciente con hipotermia
El cuerpo con hipotermia es muy sensible al movimiento, en particular, el miocardio (con riesgo de arritmias).
Si el paciente está con conciencia, se puede usar la temperatura rectal. Si requirió intubación orotraqueal, se pude usar una sonda esofágica para monitorear la temperatura central (esta medición es ideal para guiar el recalentamiento).
Se debe realizar un laboratorio completo para identificar posibles complicaciones y comorbilidades.
El manejo
En pacientes con hipotermia significativa, siempre hay que tener en cuenta que el corazón está muy sensible a los movimientos: la manipulación brusca puede generar arritmias, incluida fibrilación ventricular.
– Resucitación
El manejo requiere de evaluación y soporte de la vía aérea, la respiración y la circulación. Se tienen que prevenir las pérdidas de más calor, iniciar el recalentamiento, y tratar las complicaciones.
Por la vasoconstricción periférica y la bradicardia, los pulsos pueden ser difíciles de palpar: siempre asumir que hay algo de perfusión si hay algún signo de vida presente.
Las pupilas fijas o hiporeactivas no son una contraindicación de hacer Resucitación Cardiopulmonar (RCP). Tampoco lo es un aparente rigor mortis en estos casos.
Las compresiones torácicas NO deberían realizarse en pacientes con un ritmo cardíaco organizado en el monitor, aun sin pulsos palpables (estos ritmos suelen reflejar, en estos casos, una perfusión miocárdica exitosa, que se puede llegar a interrumpir por las compresiones).
Si la actividad eléctrica sin pulso se vuelve asistolia, si se tienen que hacer compresiones torácicas. Si no hay pulso luego de chequear 1 minuto, si se tiene que iniciar RCP inmediatamente.
Si la RCP no es posible (por ejemplo, en evacuación o entorno de riesgo), se puede postergar hasta 10 minutos. En individuos con temperatura central de 20 a 28 grados o desconocida, se puede administrar RCP continua por 5 minutos, y descansar 5. Si la temperatura central es menor a 20 grados, se puede hacer RCP por 5 minutos, con 10 de descanso.
Una vez alcanzada la ambulancia o el hospital, la RCP tiene que ser continua.
– Arritmias ventriculares y asistolia. Estos ritmos pueden ser refractarios al tratamiento convencional hasta que se haya hecho el recalentamiento (este, y una RCP eficiente, son la clave del manejo de estos pacientes). Es razonable intentar desfibrilar con al menos un shock, y reintentar cada 1 o 2 grados que sube la temperatura (a partir de los 30 grados, ya se aplica el algoritmo de ACLS clásico).
Hipotensión
Sumamente frecuente en estos pacientes. Se deben usar 2 accesos periféricos grandes, y administrar infusiones isotónicas cristaloides a 40-42 grados (esto es crítico en el calentamiento, ya que a temperatura ambiente pueden empeorar la hipotermia).
Una opción son los accesos intraóseos
Al elegir un acceso central, es mejor una vía femoral (se prefiere, para no precipitar una arritmia, al estimular una aurícula derecha ya irritada).
– Arritmias que no causan paro cardíaco. Hay una importante irritabilidad cardíaca.
La bradicardia es fisiológica en contexto de hipotermia. El uso de marcapasos cardíaco no es necesario, a menos que esta persista a 32-35 grados.
La fibrilación y el aleteo auricular NO generan altas respuestas ventriculares en este contexto, y generalmente se resuelven solas con el recalentamiento. El manejo de las Arritmias ventriculares sí es un problema.
– Monitoreo de temperatura
Idealmente, se debe hacer por vía esofágica, en paciente intubado, para prevenir la hipertermia iatrogénica.
– Duración de la resucitación
La hipotermia es neuroprotectiva, por lo que los esfuerzos de resucitación pueden durar horas.
Ciertos parámetros bioquímicos pueden ser predictores de que la resucitación va a ser fútil: hiperkalemia extrema (por lisis celular, a partir 12 meq/litro no se vio supervivencia), parámetros de coagulación intravascular diseminada (fibrinogeno < 50 mg/dL), amonio > 250 mcg/L, y elevación de lactato, sodio y creatinina en sangre.
Recalentamiento (según la severidad de la hipotermia)
Se recomienda sacar al paciente del ambiente frío, si se puede, trasladar en posición horizontal. Siempre tratar de evitar el uso de los músculos, para prevenir el fenómeno de afterdrop.
Afterdrop: ¿qué es?
Se llama fenómeno de recaída o afterdrop al descenso paradojal de la temperatura central una vez que ya se ha rescatado a la víctima del frío y se ha iniciado el proceso de recalentamiento.
El ‘afterdrop’ es en realidad una caída posterior de la temperatura central.
El riesgo es que produzca arritmias potencialmente fatales por el ingreso la sangre periférica fría a la circulación central.
El recalentamiento tiene que ser lo antes posible, ya sea pasivo externo, activo externo, o interno central activo.
Hipotermia leve
- Remover las prendas mojadas, cubrir con mantas calientes, mantener temperatura ambiente a 28 grados.
- Aplicar recalentamiento externo pasivo y activo (aire, mantas, pads térmicas, baños calientes y fuentes radiantes de calor). Se recomienda recalentar 0.5 a 2 grados por hora. Siempre tener cuidado de no quemar la piel.
Hipotermia moderada
- Aplicar calentamiento externo activo.
- Fluidos IV calientes (40-42 grados) + Oxígeno humidificado y calentado.
- Estar atento al fenómeno de «afterdrop». Priorizar inicialmente el calentamiento del tronco, y después de las extremidades.
En general, tratar de recalentar 2 grados/hora.
Hipotermia severa
- Aplicar calentamiento activo externo e interno.
- En pacientes hemodinámicamente inestables, recalentar mediante ECMO (extracorporeal membrane oxigenation) o CPB (cardiopulmonar by-pass), si están disponibles. Si no están disponibles, se puede usar recalentamiento veno-venoso o arterio-venoso continuo, o hemodiálisis. Si no hay nada de todo esto, se puede aplicar irritación pleural o peritoneal con solución salina isotónica caliente (40-42 grados).
La tasa de recalentamiento acá es de 2-3 grados/hora (no se deben superar los 5 grados/hora en estos casos).
Complicaciones del recalentamiento
- Hipotensión arterial severa.
Los pacientes con hipotermia moderada a severa tienen con frecuencia una hipotensión arterial desproporcionada durante el recalentamiento, por deshidratación severa. La resucitación en estos casos tiene que ser agresiva.
- Síndrome de Takotsubo
- Alteraciones hidroelectrolíticas
- Arritmias
- Rabdomiólisis
- Falla multiorgánica
- Fallas en el recalentamiento. Siempre considerar si la técnica es adecuada, hipoglucemias, sepsis, insuficiencia adrenal, hipotiroidismo, toxinas, así como lesiones del sistema nervioso central que afecten los mecanismos de termogénesis (como por ejemplo, los escalofríos).
Ante la duda, la insuficiencia adrenal se puede tratar empíricamente (dexametasona 4 mg o hidrocortisona 100 mg IV), así como el coma mixedematoso (levotiroxima 250 mcg IV).
Lesiones locales por frío: ¿qué se hace?
En general, el manejo es de soporte. El toxoide tetánico está indicado dentro de la analgesia. Se pueden aplicar baños de recalentamiento (agua a 40-42 grados) por 15-30 minutos.
El pronóstico
Distintos factores se asocian con un mal pronóstico luego de la hipotermia grave:
- PCR antes del hospital
- Presión arterial baja o ausente en la presentación
- Elevación de la urea
- Requerimiento de intubación orotraqueal
- Edad > 75 años
- Comorbilidades
En general, la hipotermia asociada a asfixia por ahogamiento o enterramiento por avalanchas, tiene un peor pronóstico.
Los pacientes sanos, con hipotermia accidental, estables hemodinámicamente al momento de la presentación, en general sobreviven sin secuelas neurológicas.
