Revisamos en INFOMED, a partir de UpToDate (1), todo lo que tenemos que saber de Mycoplasma pneumoniae. En esta edición resumimos las manifestaciones clínicas, el diagnóstico, el manejo y la prevención.
PUNTOS CLAVE
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Mycoplasma pneumoniae puede causar enfermedad pulmonar, así como extrapulmonar. Gran parte de la población tiene portación asintomática de esta bacteria.
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La infección del tracto respiratorio superior y la bronquitis aguda son las manifestaciones más comunes de la infección por Mycoplasma pneumoniae. Debido a que estas infecciones suelen ser leves y autolimitadas, el diagnóstico microbiológico y el tratamiento con antibióticos generalmente son innecesarios.
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La neumonía causada por Mycoplasma pneumoniae suele ser leve y adquirida en la comunidad. Ninguna característica clínica o radiográfica la distingue definitivamente de la causada por otros patógenos, aunque un inicio indolente, síntomas de vía aérea superior concurrentes (por ejemplo, rinorrea, faringitis, dolor de oído) y la presencia de manifestaciones no respiratorias (por ejemplo, hemólisis), son sugestivas.
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De las manifestaciones extrapulmonares, que pueden darse con o sin una infección del tracto respiratorio, la hemólisis es la más común, y suele ser leve y autolimitada.
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En raras ocasiones, la infección por Mycoplasma pneumoniae genera reacciones mediadas por el sistema inmunológico en el sistema nervioso central, el corazón, la piel y otros órganos.
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En la mayoría de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad, NO es necesario realizar un diagnóstico microbiológico (este se reserva a los casos más graves o en los que puede tener un valor pronóstico).
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Cuando se desea una confirmación microbiológica para pacientes con neumonía adquirida en la comunidad, se usa una prueba de amplificación de ácido nucleico (NAAT), como la PCR. Un resultado positivo da diagnóstico presuntivo, dado que puede haber portación asintomática, o coinfección.
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La serología se puede utilizar como alternativa o complemento a las NAAT.
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La mayoría de los regímenes empíricos recomendados para las neumonías adquiridas en la comunidad incluyen un agente dirigido a patógenos atípicos, como Mycoplasma pneumoniae.
Mycoplasma pneumoniae es uno de los organismos de vida libre más pequeños, y es una bacteria muy común del tracto respiratorio.
Las infecciones del tracto respiratorio superior y la bronquitis aguda son las manifestaciones más comunes de la infección por Mycoplasma pneumoniae, pero también puede generar neumonía (infección del tracto respiratorio inferior).
Las manifestaciones fuera del tracto respiratorio (por ejemplo, encefalitis, anemia hemolítica y carditis) son raras, y pueden ocurrir con infecciones del tracto respiratorio, o de forma independiente.
¿Cuáles son sus manifestaciones clínicas?
La infección, en general, suele ser asintomática. Cuando la infección es sintomática, las manifestaciones más comunes incluyen infección del tracto respiratorio superior, bronquitis aguda y neumonía.
Dicho esto, nos encontramos con los siguientes escenarios clínicos:
PORTADOR ASINTOMÁTICO
- La infección asintomática es común.
- La tasa de portación, en personas sanas, va del 0 al 50%
Después de una infección aguda, puede haber portación asintomática durante semanas o meses, con una duración media de aproximadamente 7 semanas.
ENFERMEDAD RESPIRATORIA
> Enfermedad del tracto respiratorio superior y bronquitis aguda
Estos son los síndromes más comunes asociados con la infección por Mycoplasma pneumoniae. Sus características clínicas son similares a las causadas por otros patógenos (tos, dolor de garganta, rinorrea, rinitis y dolor de oído).
- La tos suele ser un síntoma dominante, y puede ser productiva o no productiva. Esta puede ser intratable o prolongada, lo cual es el sello distintivo de la bronquitis aguda.
- Las sibilancias pueden acompañar a la tos.
- La disnea es poco común en ausencia de neumonía.
- La sinusitis puede coexistir con síntomas respiratorios.
Al igual que las infecciones del tracto respiratorio superior y la bronquitis aguda causadas por otros patógenos (por ejemplo, virus respiratorios), estos cuadros suelen curarse espontáneamente, y las pruebas microbiológicas y el tratamiento con antibióticos suelen ser innecesarios.
> Neumonía
La neumonía es una manifestación menos común de la infección por Mycoplasma pneumoniae, y afecta aproximadamente del 3 al 10% de los pacientes con enfermedad del tracto respiratorio. Esta se denomina «neumonía atípica», por su naturaleza leve o, alternativamente, a por la resistencia intrínseca de Mycoplasma pneumoniae a las penicilinas.
- La neumonía suele ser leve, y adquirida en la comunidad.
- Los signos y síntomas varían según la etapa de la enfermedad: el inicio de la enfermedad es gradual y puede ser anunciado por dolor de cabeza, malestar general, febrícula y, a veces, dolor de garganta.
- Normalmente, sigue tos (productiva, o no productiva) y dolor torácico pleurítico, o dificultad para respirar.
- El dolor en el pecho debido a la tos persistente es una queja común.
- Otros signos y síntomas del tracto respiratorio superior, pueden coexistir con la neumonía.
La disnea, la hipoxemia, la hipotensión y la alteración del estado mental son menos comunes, en comparación con la neumonía causada por otros patógenos.
Las imágenes de tórax muestran opacidades nodulares, reticulares, o consolidaciones en parches, en lugar de consolidaciones grandes o lobares (no hay una imagen patognomónica).
En comparación con la neumonía causada por otros patógenos, la neumonía por Mycoplasma pneumoniae se asocia más comúnmente con fenómenos extrapulmonares leves:
- Más de la mitad de los pacientes tienen evidencia de hemólisis, aunque a menudo es subclínica.
- Puede haber elevación de transaminasas leve, aunque esta asociación es menos segura.
- Los recuentos de glóbulos blancos suelen ser normales.
Para la mayoría de los pacientes, el curso es leve y la recuperación es completa, incluso en ausencia de terapia con antibióticos.
Para algunos, los síntomas constitucionales pueden persistir durante 1 o 2 semanas después de la resolución de la enfermedad respiratoria, lo que hace que el curso total de la enfermedad sea de aproximadamente un mes.
En raras ocasiones, se han informado casos fulminantes que resultan en insuficiencia respiratoria y muerte, particularmente en individuos jóvenes y previamente sanos.
¿Hay alguna asociación entre el Mycoplasma y el asma?
La infección por Mycoplasma pneumoniae puede empeorar los síntomas del asma en niños, adolescentes y adultos y también puede producir sibilancias en niños que no tienen asma.
ENFERMEDAD EXTRAPULMONAR
Las manifestaciones fuera del tracto respiratorio pueden ocurrir con, o independientemente, de la enfermedad del tracto respiratorio. Solo unos pocos tienen una relación causal establecida:
> Hemólisis
Está presente en el 60% de los casos y suele ser leve o subclínica. El Mycoplasma induce una alteración en el antígeno I de la membrana de los eritrocitos. Esto, a su vez, conduce al desarrollo de un autoanticuerpo Ig M dirigido contra este antígeno, y a una hemólisis inmunomediada (también denominada enfermedad de aglutininas frías, o crioaglutininas).
Para la mayoría de los pacientes, la hemólisis es autolimitada. En raras ocasiones, la hemólisis puede ser grave y poner en peligro la vida, especialmente en pacientes con trastornos hematológicos subyacentes, como la anemia de células falciformes.
> Enfermedades del sistema nervioso central
- Presente en el 0.1% de todos los pacientes con infecciones por Mycoplasma pneumoniae, y hasta en el 7% de los pacientes que requieren hospitalización.
- En general, la afectación del sistema nervioso central ocurre con mayor frecuencia en niños, que en adultos.
- La encefalitis es la manifestación más común del sistema nervioso central.
Otras manifestaciones incluyen meningitis, neuropatía periférica, mielitis transversa, encefalomielitis aguda diseminada (ADEM), síndrome de Guillain-Barré, parálisis de pares craneales y ataxia cerebelosa. El accidente cerebrovascular también puede ocurrir después de una infección, muy probablemente debido a una lesión vascular.
> Dermatitis
Las enfermedades mucocutáneas y cutáneas se encuentran entre las manifestaciones no respiratorias más comunes de la infección por Mycoplasma pneumoniae.
Se incluyen erupciones eritematosas maculopapulares o vesiculares leves, urticaria, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson (esta bacteria es una de las causas infecciosas más comunes) y erupción mucocutánea infecciosa reactiva (RIME, anteriormente conocida como erupción y mucositis inducida por Mycoplasma pneumoniae, MIRM).
- A veces hay síntomas respiratorios concurrentes o previos, pero no siempre, estos predominan.
- Las erupciones o el exantema suelen ser leves y autolimitados. Acompañan aproximadamente al 17% de las infecciones del tracto respiratorio y pueden confundirse con reacciones alérgicas a los antibióticos.
- La mucositis asociada a Mycoplasma pneumoniae es un síndrome caracterizado por lesiones erosivas orales, oculares y genitales que ocurre con mayor frecuencia en niños.
> Carditis
> Enfermedades de las articulaciones
> Enfermedades gastrointestinal
¿Cómo se hace el diagnóstico de la infección por Mycoplasma pneumoniae?
El diagnóstico se realiza según el escenario clínico:
INFECCIÓN DEL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR Y BRONQUITIS AGUDA
El diagnóstico acá es clínico: no hacen falta pruebas. Se espera que estos pacientes mejoren sin tratamiento.
NEUMONÍA
Para la mayoría de los adultos con neumonía adquirida en la comunidad, no es necesario realizar un diagnóstico microbiológico, ya que los resultados no cambiarían el tratamiento: este suele ser empírico, y la mayoría de los regímenes recomendados para adultos incluyen la cobertura de patógenos atípicos, como Mycoplasma pneumoniae.
Se reservan las pruebas de Mycoplasma pneumoniae para pacientes seleccionados, con características clínicas sugestivas o neumonía grave, en quienes dirigir la terapia con antibióticos a Mycoplasma pneumoniae proporcionaría beneficio (por ejemplo, reducir un régimen empírico amplio) o cuando tener un diagnóstico específico proporcionaría valor pronóstico.
Durante los brotes, es prudente realizar pruebas (a menudo bajo la dirección de las autoridades de salud pública) para ayudar a definir la naturaleza y la duración del brote.
Algunos médicos y expertos con paneles de PCR multiplex o pruebas basadas en ácido nucleico realizan esta prueba en la mayoría de los pacientes hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad, para desescalar los tratamientos.
- Las pruebas basadas en PCR son las pruebas de elección para diagnosticar la neumonía por Mycoplasma pneumoniae.
Al interpretar los resultados hay que tener precaución: puede haber portación asintomática, o coinfección con Mycoplasma pneumoniae (por esto, una prueba positiva nos da un diagnóstico presuntivo de la causa).
Las pruebas serológicas (de anticuerpos) usan inmunoensayo enzimático de sueros pareados de pacientes agudos y convalecientes. Esta se usa cuando no hay pruebas de PCR disponibles, o para complementar un resultado de esta última técnica.
- En las pruebas de laboratorio generales, la hemólisis es el hallazgo de más distintivo asociado con la infección por Mycoplasma pneumoniae. Esta suele ser leve y autolimitada.
En ocasiones, se pueden utilizar aglutininas frías para respaldar el diagnóstico clínico de infección por Mycoplasma pneumoniae, cuando se debe realizar un diagnóstico rápido.
Otras características de laboratorio que respaldan el diagnóstico de infección por M. pneumoniae son inespecíficas, pero incluyen transaminasas hepáticas levemente elevadas, y un recuento de leucocitos normal o levemente elevado, además de proteína C reactiva sérica y procalcitonina elevadas.
Las características radiográficas de la neumonía por Mycoplasma pneumoniae son generalmente similares a las observadas en otras neumonías atípicas o virales:
- En la radiografía de tórax, opacidades reticulonodulares y/o en parches, que pueden ser unilaterales o bilaterales. Se pueden observar pequeños derrames pleurales, generalmente unilaterales, en 15 a 20 % de los casos, y el empiema es raro.
- La tomografía computarizada muestra opacidades nodulares centrolobulillares y de árbol en brote en una distribución irregular, opacidades lobulillares o segmentarias en vidrio esmerilado, o consolidación.
Los cultivos, y la tinción de Gram, generalmente no son útiles para el diagnóstico de neumonía por Mycoplasma pneumoniae.
Además, M. pneumoniae es un organismo «fastidioso» y tarda aproximadamente de 2 o 3 semanas en crecer (por esto, la mayoría de los laboratorios clínicos no tratan de hacer cultivos).
Hay pruebas de detección de antígenos disponibles, pero han sido reemplazadas en gran medida por NAAT (pruebas de amplificación de ácidos nucleicos).
Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) son el método de diagnóstico de elección para la neumonía por Mycoplasma pneumoniae. Los ensayos disponibles incluyen pruebas de amplificación directa del ADN, como la PCR (que detecta únicamente el ADN de Mycoplasma pneumoniae) y ensayos múltiplex (que detectan múltiples patógenos del tracto respiratorio en una sola muestra).
Cuando se evalúan pacientes con manifestaciones extrapulmonares, las pruebas moleculares se hacen a partir de muestras del sistema afectado.
