Una entidad no siempre tenida en cuenta

Antes, casi no se lo reconocía. Con el tiempo, el estado epiléptico no convulsivo se convirtió de a poco en una caja de Pandora de características clínicas inusuales y patrones electroencefalográficos complejos.

Este se define como un estado continuo de convulsiones, o múltiples convulsiones (es decir, descargas epileptógenas en el electroencefalograma), sin convulsiones, y sin retorno a la normalidad durante al menos 30 minutos.

Es una condición heterogénea que combina: alteración del estado mental, del comportamiento y ausencia de movimientos tónico-clónicos, como consecuencia de actividad epiléptica.

Sus características clínicas son muy variables. Entre estas se incluyen:

• Deterioro cognitivo.
• Afasia de expresión o mutismo.
• Tics sutiles en la cara, el tronco o las extremidades.
• Desviación de la cabeza o los ojos.
• Signos autonómicos (como midriasis unilateral, hipertensión paroxística o arritmias).
• Automatismos.
• Comportamientos extraños, como deambulación, alucinaciones, miedo y éxtasis.

Estas características pueden dificultar el diagnóstico, ya que dichos síntomas pueden surgir de otras afecciones.

El diagnóstico se confirma mediante la demostración en el electroencefalograma (EEG) de una actividad epiléptica continua.

¿Cuál es su epidemiología?

Los datos surgen de investigaciones pequeñas o series de casos. Además, muchas no diferencian entre pacientes ambulatorios y hospitalizados en sala general o cuidados intensivos.

En Estados Unidos, la incidencia es de 15 a 20/100.000 casos al año. Si tomamos una población de 340 millones de habitantes, estaríamos hablando de 3.400 casos por año.

Hasta el 63% de los casos de estado epiléptico son de un estado epiléptico no convulsivo (es decir, esta es la forma más común de estado epiléptico).

En una revisión de 5 grandes estudios poblacionales, de 198 adultos ingresados de urgencia con alteración de la conciencia, sin causa aparente, sin convulsiones y derivados para un EEG, el 37% presentó estado epiléptico no convulsivo.

En países con altas tasas de infecciones del sistema nervioso central, esta entidad podría llegar a ser más frecuente.

# Asociación con la epilepsia.

El estado epiléptico de ausencia típica (o crisis de ausencia), es la forma más frecuente de epilepsia: aproximadamente el 30% de los pacientes con epilepsia tienen esta forma.

El estado epiléptico no convulsivo puede estar precedido por convulsiones que no resultan en estado epiléptico, o por un diagnóstico previo de epilepsia.

Además, la incidencia de epilepsia conocida es de aproximadamente el 50% de los pacientes con estado epiléptico.

# En la unidad de cuidados intensivos.

En adultos en coma, sin evidencia clínica de convulsiones, el 8% cumplió los criterios de EEG para estado epiléptico no convulsivo.

Un estudio retrospectivo en un centro de atención terciaria observó que en casi el 50% (52/106) de los pacientes de la UCI con diagnóstico de estado epiléptico, la actividad epiléptica no fue convulsiva (es decir, eran casos de estado epiléptico no convulsivo).

En un estudio posterior, la detección de esta entidad aumentó aún más tras la implementación de la monitorización continua de EEG, del 12%, pasó al 20%, en pacientes sometidos a EEG por sospecha de estado epiléptico.

En un estudio en un solo centro de pacientes sometidos a EEG de emergencia debido a alteración del estado mental, se reportó estado epiléptico no convulsivo en el 27% de estos (53/198).

En pacientes comatosos con estado epiléptico no convulsivo, el 40% presentó lesión cerebral hipóxico-isquémica y el 20%, accidentes cerebrovasculares isquémicos.

¿Cuáles son los factores de riesgo para presentar un estado epiléptico no convulsivo?

Los factores de riesgo, dependen de la población de pacientes analizada.

# Pacientes no neurocríticos.

• Epilepsia conocida.
• Cambios en los fármacos antiepilépticos, o por interacciones que reducen los niveles de estos.
• Alteraciones electrolíticas y enfermedades crónicas, como tumores cerebrales de crecimiento lento, microangiopatía cerebral difusa, enfermedades autoinmunes, síndromes paraneoplásicos, trastornos metabólicos hereditarios y trastornos neurodegenerativos.
• Uso de medicamentos y drogas de uso recreacional (alcohol, anfetaminas, cocaína, fenciclidina, ácido hidróxido butírico, propafenona, verapamilo, tocainida, ciertos contastes, etcétera).
• Interacción de factores endógenos y exógenos.

# Pacientes con enfermedades neurocríticas.

Además de las etiologías en pacientes no críticos, el estado epiléptico no convulsivo ocurre en pacientes de la UCI con alteraciones electrolíticas, alteraciones hormonales agudas, accidente cerebrovascular isquémico agudo, hemorragia intracraneal, encefalopatía hipóxico-isquémica después de un paro cardíaco y lesión cerebral traumática.

¿Cómo se hace el diagnóstico del estado epiléptico no convulsivo?

El diagnóstico se hace por medio del EEG, y depende en gran medida de la interpretación subjetiva de este estudio.

Dado que el término estado epiléptico no convulsivo incluye la presencia de actividad convulsiva prolongada en el EEG que provoca síntomas clínicos sutiles NO convulsivos, existen criterios electroencefalográficos tanto en pacientes con encefalopatía, cómo sin esta.
En ambas situaciones, se incluye que mejoren estos hallazgos electroencefalográficos, así como los síntomas, con el uso de benzodiacepinas endovenosas.

# Manifestaciones clínicas.

1. Alteración del nivel de conciencia (82%). De estos, el 49% tiene confusión, 22% coma, y el 21% letargo.
2. Trastornos del habla (15%).
3. Mioclonías (13%)
4. Comportamiento extraño (11%).
5. Ansiedad, agitación o delirio (8%).
6. Signos extrapiramidales (7 %).
7. Alucinaciones (6%).

Respecto a la actividad epiléptica, esta es:

• Generalizada (64%).
• Localizada (36%). Por orden de frecuencia, frontal de 28%, temporal 20%, central, parietal y occipital.