En la revista JAMA, se publicó el 16 de octubre, un resumen (1) con los puntos destacados de la «Guía de práctica clínica de la Asociación Estadounidense de Endocrinología Clínica (AACE) para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad del hígado graso no alcohólico, en entornos clínicos de atención primaria y endocrinología» (mayo del 2022) (2). La población objetivo fueron los pacientes con riesgo de desarrollar esta enfermedad. Lo analizamos en INFOMED.
PUNTOS CLAVE
- La NAFLD se caracteriza por la presencia de esteatosis hepática, asociada con anomalías metabólicas como (i) resistencia a la insulina, (ii) dislipidemia, (iii) obesidad, e (iv) hipertensión arterial.
- La prevalencia de la NAFLD, en adultos estadounidenses, se acerca al 40%. La fibrosis de alto riesgo se duplicó entre 2000 y 2016. Menos del 5 % de los pacientes con NAFLD son conscientes de su afección.
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Llevaron adelante una revisión de 385 estudios, publicados entre enero del 2010 y noviembre del 2021. Mediante consenso, se asignó una calificación a cada recomendación.
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La detección, el diagnóstico y el tratamiento inicial de la NAFLD se pueden realizar en entornos de atención primaria.
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El diagnóstico de NAFLD se basa en: (1) la presencia de esteatosis hepática en más del 5 % de los hepatocitos, (2) la ausencia de un consumo significativo de alcohol (>21 o >14 tragos/semana, en hombres y mujeres, respectivamente) y (3) excluyendo la presencia de otras enfermedades hepáticas.
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La prevalencia de NAFLD en personas con diabetes tipo 2 puede llegar al 70%, de los cuales el 15% tiene fibrosis moderada o grave.
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Los pacientes con NAFLD deben recibir tratamiento para la obesidad, la resistencia a la insulina/prediabetes, la dislipidemia y la hipertensión. Se debe considerar la farmacoterapia para la obesidad en pacientes con obesidad, diabetes y NAFLD.
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Las modificaciones dietéticas y la adherencia a la actividad física, son terapias de primera línea en personas con exceso de adiposidad y NAFLD para apoyar la pérdida de peso sostenida.
Recomendaciones principales (8 highlights o máximas)
- Hacer screening o búsqueda en personas con:
- Prediabetes o diabetes tipo 2
- Obesidad, o ≥ 2 factores de riesgo cardiometabólico
- Personas con transaminasas séricas anormales, o esteatosis hepática en imágenes, sugestiva de NAFLD y fibrosis avanzada (evidencia grado B, solidez o fuerza de esta, intermedia/alta)
- Usar herramientas de predicción clínica de fibrosis hepática no invasivas, como el índice de fibrosis-4 (FIB-4, fibrosis-4 index), para evaluar inicialmente el riesgo de NAFLD y de fibrosis hepática (evidencia grado B, solidez o fuerza de esta, intermedia).
- Evaluar el riesgo de fibrosis en personas con NAFLD con elastografía transitoria controlada por vibración (VCTE, vibration-controled transient elastography) o puntuación de fibrosis hepática mejorada (ELF score, enhanced liver fibrosis score) (evidencia de grado B, fuerza o solidez de esta, intermedia).
- Remitir a los pacientes a especialistas cuando hay aminotransferasas elevadas persistentemente, o esteatosis hepática en los resultados de imágenes NO invasivas indeterminados, o de alto riesgo (FIB-4 >1.3, aumento de la rigidez hepática, o resultados en el ELF score) (evidencia grado B, solidez o fuerza de esta, intermedia).
- Tratar la enfermedad cardiometabólica en las personas con NAFLD (evidencia, grado A, solidez o fuerza de esta, alta/intermedia).
- Recomendar modificación de la dieta y actividad física (150 minutos/semana) en personas con exceso de adiposidad y NAFLD (evidencia, grado A, solidez o fuerza de esta, intermedia).
- Iniciar pioglitazona y/o agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP1-RA), especialmente en las personas con diabetes tipo 2, y esteatohepatitis no alcohólica (NASH, no alcoholic steato-hepatitis) comprobada por biopsia, y considerar seriamente la farmacoterapia complementaria para la obesidad, con modificaciones del estilo de vida para individuo con obesidad, diabetes y NAFLD (evidencia grado A, solidez o fuerza de esta, alta/intermedia).
- Considerar la cirugía bariátrica para tratar la NAFLD en personas con un índice de masa corporal >35 (evidencia, grado B, solidez o fuerza de esta, intermedia/débil).
RESUMEN DEL PROBLEMA CLÍNICO
Definición
La NAFLD se caracteriza por la presencia de esteatosis hepática, asociada con anomalías metabólicas como (i) resistencia a la insulina, (ii) dislipidemia, (iii) obesidad, e (iv) hipertensión arterial.
Los números
– La prevalencia de la NAFLD, en adultos estadounidenses, se acerca al 40%.
– La fibrosis de alto riesgo se duplicó entre 2000 y 2016.
– Menos del 5% de los pacientes con NAFLD son conscientes de su afección.
– Del 12% al 14% de los individuos con NAFLD también tiene NASH, que puede progresar a:
- Fibrosis avanzada
- Cirrosis
- Carcinoma hepatocelular
– La prevalencia de la NAFLD en personas con diabetes tipo 2 puede llegar al 70%, de los cuales el 15% tiene fibrosis moderada o grave.
El rol del médico clínico, generalista o de familia
La detección, El diagnóstico y el tratamiento inicial de la NAFLD se pueden realizar en entornos de atención primaria.
Una nueva guía y sus fuentes
El panel incluyó a endocrinólogos y hepatólogos. Llevaron adelante una revisión de 385 estudios, publicados entre enero del 2010 y noviembre del 2021. Mediante consenso, se asignó una calificación a cada recomendación.
Diagnóstico de NAFLD
El diagnóstico de NAFLD se basa en:
- La presencia de esteatosis hepática en más del 5 % de los hepatocitos,
- La ausencia de un consumo significativo de alcohol (>21 o >14 tragos/semana, en hombres y mujeres, respectivamente) y
- Excluyendo la presencia de otras enfermedades hepáticas.
¿Cuánto alcohol tiene un trago («drink»)? En Estados Unidos, un «trago estándar», o una «equivalente de bebida alcohólica», tiene alrededor de 14 gramos de alcohol. Esta cantidad de alcohol se encuentra en:
- 12 onzas de cerveza normal (> 350 mililitros, es decir, una lata), que suele tener aproximadamente un 5 % de alcohol
- 5 onzas de vino, que normalmente tiene aproximadamente un 12 % de alcohol (una copa de alrededor de 150 mililitros)
- 1.5 onzas de licor destilado, que tienen aproximadamente un 40 % de alcohol (una medida y media de bebida blanca)
- 1 onza son 29.57 mililitros, o centímetros cúbicos de bebida (algo así como un vaso de tequila)
La intervención temprana puede detener o revertir la progresión de la enfermedad. Las condiciones de alto riesgo que justifican la detección, búsqueda o screening de la NAFLD incluyen:
- Prediabetes o diabetes tipo 2;
- Obesidad o 2 o más factores de riesgo cardiometabólicos para el síndrome metabólico, como (i) triglicéridos elevados (≥ 150 mg/dL), (ii) circunferencia de la cintura (>40 o >35 pulgadas, en el hombre y en la mujer, respectivamente, o 100 centímetros en el hombre, 88 en la mujer), y
- Esteatosis hepática en las imágenes o aspartato aminotransferasa (AST) o alanina aminotransferasa (ALT) sérica persistentemente elevada (>30 U/L).
La prevalencia de NAFLD en personas con diabetes tipo 2 puede llegar al 70%, de los cuales el 15% tiene fibrosis moderada o grave. Se deben utilizar herramientas clínicas NO invasivas que miden la fibrosis hepática, como el FIB-4, para evaluar una fibrosis severa que una cicatrización mínima.
El FIB-4 incluye:
- Edad
- Recuento de plaquetas
- AST y ALT
Este predice el riesgo de cirrosis hepática y otros eventos adversos relacionados con el hígado en adultos (área bajo la curva, 0,71-0,89). Incluso con fibrosis clínicamente significativa, la mayoría de los pacientes con NAFLD en atención primaria, o en clínicas endocrinológicas, tienen AST y ALT de menos de 40 U/L (es decir, transaminasas normales).
El FIB-4 clasifica a los pacientes en:
- Riesgo bajo (FIB-4 <1,3)
- Riesgo indeterminado (FIB-4 1,3-2,67)
- Riesgo alto (FIB-4 >2,67)
A las personas con riesgo indeterminado, se les puede realizar una estadificación adicional con la medición de la rigidez hepática mediante VCTE, o con la puntuación ELF, un test que evalúa la fibrosis.
Este enfoque de 2 pasos (FIB-4, luego medición de la rigidez hepática mediante VCTE o puntuación ELF) puede reducir las derivaciones de bajo riesgo a especialistas.
¿A quiénes derivar al hepatólogo?
Las personas con ALT o AST persistentemente elevadas, o esteatosis hepática en las imágenes, con riesgo indeterminado o alto (FIB-4 >1,3, medición de la rigidez hepática mediante elastografía >8 kPa o puntuación ELF >7,7) deben derivarse a un hepatólogo.
Importante tratar
Los pacientes con NAFLD deben recibir tratamiento para la obesidad, la resistencia a la insulina/prediabetes, la dislipidemia y la hipertensión.
La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte asociada con el NAFLD.
Las modificaciones dietéticas y la adherencia a la actividad física, son terapias de primera línea en personas con exceso de adiposidad y NAFLD para apoyar la pérdida de peso sostenida.
La pérdida de peso lograda mediante el déficit calórico y 150 minutos de actividad física semanal, puede reducir la esteatosis hepática, aunque con menor impactos en quienes padecen fibrosis.
Una revisión encontró que una pérdida de peso del 5%, independientemente del método (modificaciones en el estilo de vida, farmacoterapia o cirugía), se correlacionaba con una reducción relativa del 30% en el contenido de triglicéridos intrahepáticos (r = 0,70).
Se recomienda un objetivo de pérdida de peso de al menos 5%, y preferiblemente 10%, ya que una mayor pérdida de peso se asocia con una disminución de la esteatosis hepática, la resolución del NASH, una reducción de la fibrosis hepática, y una mejora de los parámetros cardiometabólicos.
GLP1-RA
Se debe considerar la farmacoterapia para la obesidad en pacientes con obesidad, diabetes y NAFLD: se recomiendan los GLP1-RA para estos pacientes, ya que se asocian con una disminución de la esteatosis hepática, aunque no se ha informado una reducción estadísticamente significativa de la fibrosis.
En un ensayo clínico aleatorizado (ECA) de fase 2 de pacientes con NASH comprobada por biopsia, el 59% de los que recibieron una inyección de semaglutida 0,4 mg/d, tuvieron resolución del NASH, y no empeoraron la fibrosis, versus 17% con el placebo (odds ratio, OR, o razón de probabilidades, 6,87).
Hay en curso ensayos de semaglutida y tirzepatida (un polipéptido receptor insulinotrópico dependiente de glucosa agonista GIP- RA/GLP1- RA). El alto costo, y la falta cobertura médica pueden limitar el acceso a los medicamentos para controlar el peso.
Pioglitazona
Se puede considerar la pioglitazona (una tiazolidinediona), que cuesta menos que los GLP1RA y los GIPRA/GLP1RA. En un metanálisis de 5 ECA (con 392 individuos) con NASH comprobada por biopsia, pioglitazona versus placebo o vitamina E se asoció con la resolución de NASH (OR, 3,65), y mejoró la fibrosis hepática en cualquier estadio (OR, 1,77), pero especialmente en fibrosis avanzada (OR, 10,17), incluso en adultos sin diabetes tipo 2.
La contra es que la pioglitazona se asoció con un aumento de peso promedio del 2,51%. La pioglitazona está contraindicada en pacientes con insuficiencia cardíaca clase III o IV de la New York Heart Association.
Cirugía bariátrica
La cirugía bariátrica es una posible opción de tratamiento para pacientes con NAFLD, especialmente aquellos con índice de masa (IMC) corporal superior a 35 (con consideración para personas de raza asiática con IMC > 32.5) y diabetes tipo 2, dado su papel establecido en la pérdida sustancial de peso.
La discusión
Los médicos de atención primaria pueden diagnosticar e iniciar el tratamiento de NAFLD. Muchas opciones terapéuticas eficaces no requieren el inicio, ni el seguimiento, por parte de subespecialistas. La guía analizada define los factores que hacen que se deba derivar un paciente a un hepatólogo, o a un cirujano bariátrico.
La AASLD publicó un nuevo documento de orientación en marzo de 2023 sobre la evaluación y el tratamiento de NAFLD, con un enfoque en los avances en la estratificación del riesgo y la terapéutica no invasiva. Las recomendaciones acá, anteriormente están de acuerdo con esas recomendaciones.
Áreas que necesitan estudios futuros o más investigaciones
Varias sociedades internacionales grandes de enfermedades hepáticas recomendaron cambiar la nomenclatura de la enfermedad del hígado graso, a la enfermedad hepática esteatótica (SLD, por su sigla en inglés), con subcategorías de enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica (MASLD), enfermedad hepática alcohólica (ALD) y la combinación de MASLD y ALD, como “MetALD”.
El impacto de este cambio deberá evaluarse en estudios posteriores y reflejarse en directrices actualizadas.
Los próximos datos de ECA más grandes sobre GLP1-RA, GIP-RA/GLP1-RA e inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2, deberían ayudar a aclarar sus efectos directos sobre NASH.
Los estudios en curso tienen el potencial de mejorar la cuantificación de la fibrosis hepática y evaluar la respuesta al tratamiento, así como enfoques que aplican modificadores genéticos de la enfermedad y la identificación de fenotipos de la enfermedad, para mejorar la adaptación de las terapias para los pacientes con NAFLD.
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