Dolor Nociplástico. El «tercer» mecanismo del dolor.

Del libro: DOLOR NEUROPÁTICO ¿Dolor de la mente o del cuerpo? Fundación Medifé Edita, Buenos Aires, diciembre 2019. Capítulo XI, pp 141-170. Roberto Rey (ed.) – Artículo Original para Infomed.

Es común que nos consulten pacientes con dolor crónico, sin ninguna patología orgánica, con diagnósticos de cuadros psiquiátricos. Es habitual también que estos pacientes reciban múltiples tratamientos, incluso invasivos, con malos resultados. 

La atención de pacientes que padecen dolor crónico, sin ninguna lesión orgánica que lo provoque, es a veces bastante frustrante, ya que, por un lado, nos preocupa que realmente puedan padecer una enfermedad que no estamos detectando, mientras resulta difícil el control del síntoma doloroso.

Habitualmente los pacientes con estos cuadros de dolor crónico «sine materia» suelen no estar satisfechos con la atención médica y consultan a numerosos especialistas con gran expectativa, suelen ser estudiados exhaustivamente y sus síntomas afectan sus vínculos afectivos, sociales y laborales.

Como respuesta a esta realidad frecuente, debemos considerar a estos síndromes dolorosos crónicos con la importancia debida y si bien no hay dolores «nuevos», desde 2017, la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP – International Association for the Study of Pain) incorporó un nuevo término que define un «tercer» mecanismo del dolor, el mecanismo nociplástico. Este mecanismo explica cómo se genera este tipo de dolor crónico sin lesiones orgánicas.

Hasta 2017 se consideró que los mecanismos generadores del dolor siempre fueron el dolor nociceptivo y el dolor neuropático. El primero, generalmente protector, es síntoma de un daño o amenaza de daño a los tejidos; es el dolor más frecuente en la clínica y en la vida diaria y se produce por activación de los nociceptores o receptores al dolor que están en la mayoría de los tejidos y órganos.

El dolor neuropático en cambio, además de sus diferencias clínicas, es producido por una enfermedad o lesión en alguna parte del sistema somatosensitivo, y para ser considerado como tal debe cumplir con criterios de diagnóstico clínico neurológico, como la correlación clínico-anatómica o somatotopía.

Hasta hace pocos años, se consideraba que el dolor neuropático, abarcaba a algunas «disfunciones» neuronales que justificaban a síndromes dolorosos crónicos sin lesiones evidentes como la Fibromialgia, pero desde 2008, el concepto de disfunción fue excluido de la definición de dolor neuropático. Al detectarse hipermetabolismo cerebral en áreas vinculadas al dolor en estudios de investigación con Resonancia Funcional, se llegó a una mejor comprensión de su fisiopatología y fue aceptado y definido en 2017 como nociplástico, el «tercer» mecanismo del dolor.

Este dolor nociplástico es considerado como producto de una falla en la inhibición involuntaria e inconsciente del dolor que padecen muchos pacientes con Fibromialgia, por ejemplo.

La asociación con ansiedad, depresión, temor e insomnio son frecuentes, como así la comorbilidad con otros síntomas (considerados en la actualidad por la Academia Americana de Psiquiatría como síntomas somáticos con dolor predominante) y síndromes dolorosos crónicos como el síndrome del intestino irritable, la cefalea tensional y el síndrome de sensibilidad química múltiple.

Por décadas estos cuadros dolorosos «sine materia» fueron rotulados como cuadros psiquiátricos o psicológicos. Hoy deberíamos considerarlos como asociaciones y no con relación causa-consecuencia.

En cuadros como la Fibromialgia, se percibe dolor cuando no existe ningún estímulo que lo evoque. Alrededor de este tipo de dolores tan frecuentes en la práctica diaria se puede percibir a veces una con notación peyorativa de que es «secundario a la locura» lo que le confiere un carácter estigmatizante. Habitualmente el paciente jerarquiza desproporcionadamente al síntoma en su vida cotidiana y no es infrecuente escuchar de que preferirían padecer enfermedades orgánicas incurables a estos cuadros de dolor crónico.

Varios hitos marcan el crecimiento en el conocimiento de este problema como la identificación clínica de cuadros estereotipados, los Síndromes por Sensibilización Central  (Yunus M, 2015), la confirmación de un proceso central de nocicepción alterada (Pujol et al., 2017) y el cambio de nomenclatura (Kosek et al., 2016). 

El síntoma debiera denominarse síntoma somático con dolor predominante, el síndrome de evolución crónica estereotipada en el cual se excluye patología estructural, síndrome por sensibilización central, dentro de los cuales se encuentran fibromialgia, boca quemante e incluso el tan frecuente síndrome del intestino irritable entre muchos otros.

La identificación de cambios biológicos en estos dolores y su nueva nomenclatura, nos ayudan a informar y tratar al paciente en un marco que facilita la asistencia.

Aunque aún no conocemos exactamente cómo y dónde están los circuitos neuronales responsables del dolor nociplástico, en pacientes con este tipo de dolor se han comprobado alteraciones cuantificables de la nocicepción a nivel central, a través de estudios de QST  (Determinación Cuantitativa de los  Umbrales Sensitivos), Potenciales Somatosensitivos Nociceptivos Laser (Truini et al., 2015) y Estudios de Resonancia Funcional (Cagnie et al., 2014), con nociceptores y vías somatosensoriales normales. Estas modificaciones se atribuyen a un cambio en el procesamiento central de la información sensorial potencialmente displacentera como probable mecanismo causal tanto del dolor como de los síntomas asociados en estos pacientes.

La información y educación al paciente y sus allegados sobre la existencia de alteraciones en el procesamiento del dolor, sin que exista una lesión de los órganos que perciban el dolor suele ser muy positiva. Debemos  enfatizar la existencia de  los SSC, su comorbilidad con síntomas psiquiátricos y su probable fisiopatología común,  en la cual falla la inhibición inconsciente e involuntaria  del dolor como de otras sensaciones displacenteras.

En muchos pacientes, sus SSC ocupan un lugar central de sus existencias. La gran preocupación por sus síntomas dolorosos y una falta de un diagnóstico certero junto a la asociación con síntomas depresivos, ansiedad y temor, los lleva a dedicar gran parte de su tiempo en la búsqueda de la curación; descuidan sus vínculos afectivos, familiares, laborales y sociales. En ocasiones es difícil ayudarlos, pero consideramos útil conocer que eso también es parte de la enfermedad.

En el Capítulo DOLOR NOCIPLÁSTICO del libro DOLOR NEUROPÁTICO ¿Dolor de la mente o del cuerpo?  detallamos aspectos de este recientemente aceptado «3° mecanismo del dolor», que puede ayudarnos a mejorar a quienes sufren tanto con estos dolores «sine materia». 

El libro es de acceso libre y gratuito a través del link: https://www.fundacionmedife.com.ar/DolorNeuropaticoNDI

Referencias

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