Revisamos en INFOMED una investigación llevada adelante en el Reino Unido, en la que analizan cuál es el momento más seguro para llevar adelante una cirugía, si se tuvo un evento cardiovascular mayor. Los resultados fueron publicados en JAMA (1).
PUNTOS CLAVE
- La enfermedad cardiovascular (enfermedad coronaria aguda/accidente cerebrovascular o ACV) es un condicionante importante de cómo le va a ir a los pacientes después de una cirugía.
- Un grupo de investigadores británicos analizó, durante 10 años, a toda la población que se operó en el sistema de salud del Reino Unido. Analizaron más de 21.4 millones de adultos. Más de 877 mil tenían antecedentes de un infarto de miocardio o de un ACV en los 10 años previos.
- El resultado primario medido fue la mortalidad a los 30 días de una cirugía no cardíaca, y no neurológica. Además, analizaron cuál era el mejor momento para atravesar una intervención después de un evento cardiovascular mayor.
- La edad media fue de 54 años. El 54% eran mujeres. El 83% de las cirugías fueron electivas. Los individuos con antecedentes cardiovasculares eran 19 años mayores, y más de la mitad eran hombres.
- El mayor riesgo de morir en los 30 días posteriores a una cirugía se vio dentro de los 11.3 meses de un evento cardiovascular mayor (14.2 meses si la cirugía era electiva, versus 7.3 meses si esta era de urgencia). Esto quiere decir que, si se puede postergar, más allá del año, es más seguro.
- El mayor riesgo de morir a los 30 días se vio en los pacientes con un episodio cardiovascular previo, que se someten a una cirugía de emergencia (35% más), o electiva (83% más), al compararlo con aquellos sin antecedentes cardiovasculares.
- La mortalidad a los 30 días de la cirugía, en los pacientes con antecedentes cardiovasculares, fue de 3.4,4.8 y 7.2%, si el procedimiento era menor, moderado o mayor, respectivamente.
- La mortalidad a los 30 días de la cirugía, en los pacientes SIN antecedentes cardiovasculares, fue de 0.8,0.8 y 1.1%, si el procedimiento era menor, moderado o mayor, respectivamente.
- Los hallazgos indican que los médicos deben poner en una balanza los beneficios potenciales de una cirugía, con el riesgo de una mayor mortalidad por una cirugía demasiado precoz, después de un evento cardiovascular reciente.
El impacto de la enfermedad cardiovascular
La cardiopatía isquémica y el accidente cerebrovascular son la segunda y tercera causa más común de años de vida con discapacidad en el mundo, después las enfermedades congénitas.
En el Reino Unido, donde viven más de 68 millones de habitantes, se realizan más de 5 millones de cirugías cada año.
Sabemos que las enfermedades preexistentes, como la enfermedad cardiovascular, contribuyen, en gran medida, a ciertos resultados perioperatorios adversos.
A pesar de un mejor y mayor uso de tratamientos preventivos e intervencionistas, la prevalencia de la enfermedad cardiovascular en la población quirúrgica, sigue aumentando.
Una cirugía puede causar alteraciones hemodinámicas, endocrinas e inflamatorias, que son especialmente importantes para el riesgo perioperatorio, en los pacientes con enfermedad cardiovascular previa.
El momento óptimo para la cirugía después de un evento cardiovascular mayor, no se conoce con exactitud.
A veces, existen riesgos de retrasar la cirugía (por ejemplo, la progresión de la enfermedad que se va a operar).
Estudios recientes, basados en registros médicos electrónicos, mostraron una falta de consenso con respecto al intervalo desde un evento cardiovascular mayor, y una cirugía electiva o no, y los riesgos que esto implica.
Un nuevo estudio, en busca del mejor momento
Un grupo de investigadores del Reino Unido se propuso responder el interrogante sobre si el tiempo transcurrido desde un evento cardiovascular se asocia con un mayor riesgo de morir en los pacientes sometidos a una cirugía (no neurológica, y no cardíaca).
Buscaron determinar la magnitud y la duración del riesgo asociado con el intervalo de tiempo entre un evento cardiovascular preoperatorio (hasta 10 años antes), y la mortalidad posoperatoria, a los 30 días de esta última.
Para esto, llevaron adelante un estudio de cohorte poblacional, retrospectivo y longitudinal.
Incluyeron a todos los adultos sometidos a una cirugía no cardíaca y no neurológica, financiadas por el Servicio Nacional de Salud en Inglaterra (es decir, en el sistema público), entre el 1 de abril del 2007 y el 31 de marzo de 2018 (un período de 10 años).
El resultado primario medido fue la mortalidad por todas las causas a los 30 días. Los resultados secundarios medidos fueron la mortalidad post-operatoria a los 60, 90 y 365 días.
Los resultados: ¿qué encontraron en este estudio?
Incluyeron en el análisis a más de 21.4 millones de individuos de 18 o más años:
- 877.430 con un evento cardiovascular previo.
- 20.582.717 SIN un evento cardiovascular previo.
La edad media de los participantes fue de 53.4 años. El 54% fueron mujeres. Los pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular fueron en promedio 19 años más grandes, y más de la mitad, eran varones.
El 83% de las cirugías, fueron electivas.
Entre los pacientes con un evento cardiovascular previo, el intervalo de tiempo asociado con un mayor riesgo de mortalidad post-operatoria, fue la cirugía dentro de los 11.3 meses (casi un año), con riesgos diferentes en los distintos subgrupos:
- 14.2 meses en la cirugía electiva.
- 7.3 meses para cirugía de urgencia.
Se observó heterogeneidad en estos tiempos en las distintas especialidades quirúrgicas.
Los intervalos de riesgo dependientes del tiempo después de un accidente cerebrovascular y un infarto de miocardio fueron similares, pero el riesgo absoluto fue mayor después de un accidente cerebrovascular.
Con relación a si la cirugía era una urgencia o no, el riesgo de morir a los 30 días fue mayor en aquellos individuos con un evento cardiovascular previo para las cirugías de emergencia (índice de riesgo ajustado, 1.35, es decir, un 35% más), así como para los procedimientos electivos (índice de riesgo ajustado, 1.83, es decir, un 83% más), comparado con aquellos SIN un evento cardiovascular previo.
Al comparar aquellos con un evento cardiovascular en cualquier momento, con aquellos sin evento, la mortalidad bruta a 30 días fue mayor en todos los tipos y urgencias de cirugías:
- Cirugía menor, 3.4%, versus 0.8%, con y sin antecedentes cardiovasculares, respectivamente.
- Cirugía de moderada complejidad (procedimientos realizados habitualmente en un quirófano o bajo anestesia general o regional), 4.8%, versus 0.8%, con y sin antecedentes cardiovasculares, respectivamente.
- Procedimientos mayores (procedimientos importantes que pueden provocar lesiones tisulares graves debido a su duración o complejidad), 7.2% versus 1.1%, con y sin antecedentes cardiovasculares, respectivamente.
- Procedimientos electivos, 0.9% versus 0.2%, con y sin antecedentes cardiovasculares, respectivamente.
- Procedimientos de emergencia, 14% versus 4.4%, con y sin antecedentes cardiovasculares, respectivamente.
El riesgo más alto de morir a los 30 días de una cirugía fue en aquellos con eventos cardiovasculares previos, sometidos a cirugía mayor (índice de riesgo ajustado, aHR, 1.75, es decir, un 75% más).
Los procedimientos electivos tuvieron mayores riesgos relativos (aHR, 1.83) para aquellos con antecedentes cardiovasculares, que la cirugía de emergencia (aHR, 1.35).
Las conclusiones: ¿qué nos deja este estudio?
En este estudio, la cirugía dentro del primer año de un síndrome coronario agudo o un accidente cerebrovascular se asoció con una mayor mortalidad post-operatoria, particularmente para la cirugía electiva.
Esta información puede ayudar a los médicos y pacientes a evaluar los riesgos y los beneficios de aplazar una cirugía, con el objetivo de evitar una mayor mortalidad por un procedimiento demasiado pronto, después de un evento cardiovascular reciente.
