Revisamos en INFOMED la mejor evidencia disponible sobre las cuartas dosis de las vacunas contra el Covid-19.
En julio del año pasado, Israel fue el primer país del mundo en comenzar a aplicar la tercera dosis de la vacuna Covid-19 en casi toda su población adulta (1).
Días antes de la navidad del mismo año, las autoridades sanitarias israelíes anunciaron que se comenzaba a aplicar la cuarta dosis de vacuna Covid-19 a las personas de 60 o más años, y a los trabajadores de la salud, en un esfuerzo por desacelerar la diseminación de Ómicron, mientras este país atravesaba la quinta ola de Covid-19.
Un comité de expertos israelíes, el 25 de enero, recomendó extender la indicación de la cuarta dosis de vacuna Covid-19 en el país a toda la población adulta (2).
En el mismo sentido, el CDC de los Estados Unidos, a fines de octubre del 2021 (3), y tras una actualización el 7 de enero del 2022, recomendó que las personas con inmunodepresión moderada o grave, recibieran una cuarta dosis de vacuna Covid-19, al menos 6 meses después de haber recibido una tercera dosis. Todas estas personas tienen riesgo de enfermar gravemente por Covid-19.
En este grupo se incluyen a las personas con un cáncer activo, a los receptores de transplante de órganos y de células madre, a personas con SIDA o HIV no controlado, y algunos pacientes con tratamiento inmunodepresor.
Incluyen también a pacientes con inmunodeficiencias primarias, que son aquellas que tienen defectos genéticos que pueden heredarse, como el síndrome de Di George, o el síndrome de Wiskott-Aldrich.
Introducen acá una diferencia al hablar de la tercera dosis de vacuna Covid-19 (4):
Dosis principal adicional
Aquella que se administra a las personas con inmunocompromiso moderado a severo. El objetivo de esta es mejorar la respuesta del sistema inmune de las personas inmunocomprometidas, a su esquema primario de vacunación.
Se hizo con las vacunas ARNm (Pfizer-BioNTech y Moderna), y con la vacuna Sinopharm en nuestro país (5). Es decir, se les da una tercera dosis a las personas que por sus características inmunológicas y/o por el tipo de vacuna que recibieron, no generaron desde el vamos, una adecuada respuesta inmune con la vacunación.
Dosis de refuerzo
Es aquella que se aplica a las personas que completaron su esquema principal de vacunación, a fin de mejorar o restaurar la protección contra el Covid-19 conferida por la vacuna, en las que se espera y se sabe, que disminuye la protección a lo largo del tiempo. En este caso asumimos que generó una buena respuesta inmune inicial, y que esta decayó con el tiempo.
Esta diferencia hace que en el individuo que recibió una dosis principal adicional, el refuerzo vendría a ser su primer refuerzo, y que en el que recibió una tercera dosis en concepto de refuerzo, la cuarta dosis vendría a ser su segundo refuerzo. Esto es mayormente un tema técnico o de nomenclatura.
A partir de la semana del 9 de febrero, las autoridades del CDC de los Estados Unidos, con la expectativa de detener el aumento de Ómicron, acortaron el período para recibir una dosis de refuerzo a 5 meses de la tercera dosis en la población de inmunocomprometidos moderados y severos (6).
En los individuos que recibieron una primera dosis de vacuna Johnson & Johnson, no recomiendan dosis adicionales, pero si un refuerzo con Pfizer-BioNTech o Moderna, 2 meses después de la primera dosis.
Todos los estadounidenses mayores de 12 años pueden recibir un refuerzo de Pfizer-BioNTech, y los mayores de 18 años, también pueden recibir alternativamente uno de Moderna.
En Sudamérica, Chile ya se aplican cuartas dosis de vacuna Covid-19. Lo mismo hace Brasil y Uruguay.
En Argentina, a partir de marzo se comenzará a aplicar una cuarta dosis de vacuna Covid-19, solo en las personas que han recibido una dosis adicional a su esquema primario, según anuncios del Ministerio de Salud de la Nación (7). En este grupo están las personas inmunocomprometidas.
A diferencia de otros países, todos los pacientes con HIV la van a recibir, independientemente del recuento de linfocitos CD4 y de la carga viral. También lo van a hacer los pacientes con insuficiencia renal crónica en diálisis, y personas con enfermedades autoinmunes y/o con tratamiento inmunodepresor (incluyen acá también a los que reciben tratamientos biológicos). Se suman los mayores de 50 años que recibieron una vacuna a virus inactivado, como lo es la Sinopharm.
Acortan acá el intervalo de otros lugares del mundo, como Estados Unidos, de 5 a 4 meses de la dosis adicional (que era la tercera dosis para esta población). Por el momento, solo esta población va a recibir una cuarta dosis en la Argentina.
Sigue siendo prioridad avanzar con la tercera dosis, que al día de la fecha, llego al 33.5% de la población (7).
El 7 enero del 2022 publicaron en The BMJ Covid-19: Cuartas dosis de vacuna: ¿Quién las necesita y por qué? (8), un muy buen resumen de la evidencia disponible sobre cuál es la justificación de la cuarta dosis, y por qué los distintos países están haciendo cosas diferentes.
¿Quiénes necesitan una cuarta dosis?
La mayoría de los países, Israel a la cabeza, Estados Unidos y el Reino Unido entre otros, priorizan para una cuarta dosis a las personas inmunocomprometidas, respaldados en una serie de ensayos, entre ellos destacamos:
Estudio OCTAVE (Observational Cohort Trial T cell Antibodies and Vaccine Efficacy in SARS-CoV-2)
4 de cada 10 personas clínicamente vulnerables, generaron concentraciones de anticuerpos (AC) menores que los receptores sanos de 2 dosis de vacuna. Evaluaron la respuesta inmune de 600 pacientes inmunocomprometidos, versus 600 pacientes sanos.
Los investigadores fueron de la Universidad de Birmingham y de la Universidad de Glasgow, en el Reino Unido. Las condiciones de inmunocompromiso incluyeron pacientes con cáncer, enfermedad renal crónica terminal, y enfermedades inflamatorias como enfermedad inflamatoria intestinal, vasculitis o artritis reumatoide, entre otras.
La respuesta inmune de AC fue insuficiente o indetectable en el 40% de los vacunados tras 2 dosis, pero las respuestas inmunes celulares, mediadas por células T, fueron similares entre estos y los voluntarios sanos.
OCTAVE Duo
Es la continuación del anterior. Analiza el efecto de las terceras dosis, con datos aún no publicados. Casi la mitad de los pacientes que no tuvieron una respuesta de AC tras 2 dosis, la tuvieron con una tercera dosis. Esto significa que todavía 1/4 (25% aproximadamente) de los pacientes inmunocomprometidos continúa sin tener una respuesta de anticuerpos tras 3 dosis de la vacuna Covid-19.
El administrar una cuarta dosis de vacuna a un paciente inmunocomprometido, que no generó respuesta con 3 dosis, es una situación distinta a aplicarla a una persona con un sistema inmune normal, en la que solo estoy aumentando la respuesta de AC.
Cuarta dosis en población general
El 3 de enero Israel comenzó a ofrecer la cuarta dosis a todos los adultos mayores de 60 años, al personal de salud y a los residentes de geriátricos.
Alemania anunció lo mismo para los próximos meses, probablemente en marzo (9).
No hay recomendación aún de una cuarta dosis en el Reino Unido ni en Estados Unidos para la población general.
Evidencia para aplicar una cuarta dosis
Datos de Israel sugieren que la cuarta dosis aumentó en 5 veces los niveles de AC en los receptores. Esto se basó en un estudio de 154 empleados de hospital del Sheba Medical Center en Israel, que habían recibido una cuarta dosis de Pfizer-BioNTech, y 120 que habían recibido una cuarta dosis de Moderna (el esquema inicial de estos últimos había sido de 3 dosis de Pfizer-BioNTech).
Los resultados preliminares fueron publicados el 17 de enero (10), después de la publicación citada de The BMJ. Se vió aquí, que el aumento del nivel de AC no brindó suficiente protección contra Ómicron. Esta cuarta dosis llevó los niveles de protección a los equivalentes a recibir una tercera dosis de vacuna.
Por el momento, hay menos evidencia que justifique una cuarta dosis en la población general, y hay una abrumadora evidencia a favor de la tercera dosis en población general, ante Ómicron: estudios del Reino Unido muestran que la protección contra la internación por Ómicron aumenta del 72 al 88%, con la tercera dosis.
Ante la situación de que algunos individuos inmunocomprometidos no generen una adecuada respuesta inmune con la cuarta dosis de vacuna Covid-19, plantean acá una estrategia interesante: estos pacientes podrían ser candidatos a recibir una profilaxis previa a la exposición, con tratamientos a base de anticuerpos. Podría justificarse además el dosaje de anticuerpos contra el SARS-CoV-2 en esta población, algo que se hace en algunos países en los pacientes hospitalizados, antes de indicar o no un tratamiento con anticuerpos monoclonales, como es el caso del Regeneron, tras los resultados del ensayo RECOVERY (11).
Referencias
(1). https://infomed.com.ar/vacunas-covid-19-se-vienen-las-cuartas-dosis/
(3). https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/recommendations/immuno.html
(4). https://espanol.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/recommendations/immuno.html
(6). https://www.nytimes.com/2022/01/09/health/immunocompromised-fourth-dose-booster.html
(7). https://ourworldindata.org/covid-vaccinations?country=ARG
(8). https://www.bmj.com/content/376/bmj.o30
