En un sanatorio privado de la ciudad de Tucumán se reportó un brote de neumonía grave bilateral. Hubo 11 personas afectadas, en su mayoría trabajadores de la salud. 4 fallecieron (1). Se confirmó el agente causal: Legionella (2). Revisamos en INFOMED lo que se sabe de esta atípica bacteria.
¿Qué es la legionelosis (3,4)?
La legionelosis es la infección respiratoria, o neumonía, causada por la bacteria Legionella.
La Legionella es una bacteria, del grupo de los bacilos gram-negativos, aerobia estricta, con la característica particular de ser un germen intracelular. Su diagnóstico requiere de medios de cultivo específicos, entre otras pruebas.
Esta bacteria también causa una enfermedad febril, aguda y autolimitada, que no se asocia con neumonía: la Fiebre del Pontiac. Los primeros casos se identificaron en 1968, en esta ciudad del estado de Michigan, y recién en 1976 se identificó la bacteria.
Raramente se relaciona con manifestaciones extrapulmonares como celulitis, abcesos, endocarditis o meningitis.
Breve historia
La legionelosis o enfermedad de los legionarios (5) es un tipo de neumonía grave, de las que antes llamábamos los médicos neumonías atípicas. Se llama así porque se descubrió cuando causó un brote entre personas de una convención de la Legión Americana en Filadelfia, en 1976.
En una reunión en la que celebraban los 200 años de la independencia de los Estados Unidos, muchos de los asistentes se alojaron en un reconocido hotel (5). De 4000 asistentes al evento, 400 se alojaron en este hotel. 223 enfermaron de neumonía grave, y 34 fallecieron (otras fuentes dicen 29).
Este primer brote de legionelosis estuvo asociado a las unidades de refrigeración del aire acondicionado, que infectó a los legionarios a partir de gotas de agua aerosolizadas. El hotel, cerró permanentemente.
En Estados Unidos, en el año 2018, se notificaron 10.000 casos. Por el subdiagnóstico, el número real probablemente sea de 1.8 a 2.7 veces más. La mayor parte de los casos son en verano y principios del otoño, aunque pueden darse todo el año.
Fuentes de infección
Naturalmente la bacteria se encuentra en ambientes de agua dulce, como lagos y arroyos. Las amebas presentes en el agua son un reservorio natural para estas bacterias. También está en el suelo de algunas regiones. Su distribución es universal.
Puede además estar presente en sistemas de agua artificiales de edificios, al ingresar a las cañerías a través de las fuentes de agua corriente. Es así que la Legionella se puede encontrar en:
- Canillas y duchas
- Torres de enfriamiento
- Bañaderas e hidromasajes
- Fuentes y decoraciones que contengan agua
- Tanques de agua, principalmente si el agua es caliente
- Sistemas de tuberías
- Depósito de líquido del limpiaparabrisas
Las temperaturas del agua de 25-40 grados (agua tibia), producen las concentraciones más altas de estos microorganismos. Estos forman biofilms dentro de las cañerías o reservorios de agua.
En general, los sistemas de aire acondicionado y de los autos no usan agua para enfriar el aire, por lo que no deberían representar un riesgo para que se multiplique la Legionella.
¿Cómo se propaga?
La bacteria crece y se multiplica en un medio adecuado, y se dispersa en el agua que la contiene en forma de gotitas pequeñas, que las personas inhalan.
Otro mecanismo es la aspiración del agua contaminada al consumir esta. En general, no hay propagación de persona a persona (es extremadamente rara).
La incubación es de 2 a 14 días, por lo cual, si se cree que un individuo estuvo expuesto, y presenta fiebre, escalofríos, tos y dolores musculares, debería consultar al médico.
¿Existen individuos con más riesgo de enfermar por Legionella?
No todas las personas expuestas se contagian. Los que tienen más riesgo son:
- Personas de 50 o más años
- Fumadores o exfumadores
- Personas con enfermedades respiratorias crónicas, como el EPOC
- Inmunocomprometidos, como por ejemplo trasplantados, o en quimioterapia
- Personas con cáncer
- Personas con comorbilidades, como la diabetes, la enfermedad renal crónica y la insuficiencia hepática
¿Cuáles son las manifestaciones clínicas de la legionelosis?
La Legionella es causa de neumonía grave. Los pacientes presentan tos (generalmente seca), sensación de falta de aire o disnea, fiebre, dolores musculares y cefalea. Pueden tener además diarrea, náuseas, vómitos y confusión.
Los síntomas sugestivos, en un medio epidemiológico adecuado, son:
- Síntomas gastrointestinales
- Hiponatremia (disminución del sodio plasmático)
- Elevación de transaminasas
- Proteína C reactiva de 100 o más mg/L
- Falla al tratamiento habitual de las neumonías, con la monoterapia con betalactámicos
La mortalidad es del 10% (1 de cada 10). Si la enfermedad se adquirió mientras se estaba internado, la mortalidad asciende al 25% (1 de cada 4).
¿Cómo se hace el diagnóstico de legionelosis?
Se debería considerar en cualquier paciente con neumonía. La mayoría de las infecciones son esporádicas, en pacientes con Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC), aunque también se puede adquirir en forma intrahospitalaria.
El índice de sospecha debe ser alto, principalmente en brotes, que en general se asocian a fuentes de agua contaminada (tuberías, bañaderas, fuentes), en hospitales, hoteles, y edificios de departamentos.
Debería buscarse en todos los pacientes con NAC moderada o grave, y en contexto de brotes.
La enfermedad del legionario es una neumonía grave. El diagnóstico es clínico y radiológico (radiografía de tórax), similar a otras formas de neumonía. La forma más típica es la de infiltrados unilobares parcheados.
En general, las muestras que se usan para el diagnóstico son:
- Orina
- Esputo o de lavado bronquioalveolar
Las pruebas que se hacen son PCR, que busca material genético, y cultivo. Existe también una prueba que detecta antígenos en orina. El cultivo tarda de 3 a 5 días, y es el estándar de oro en el diagnóstico.
El serotipo más frecuente es la Legionella Pneumophila, de distribución universal, típicamente en aguas contaminadas.
En áreas más restringidas se encuentra la Legionella Longbeachae, en el suelo (Australia, Nueva Zelanda).
¿Cómo se trata la legionelosis?
La mayoría van a requerir hospitalización. El tratamiento es con antibióticos: fluoroquinolonas, como la levofloxacina, y macrólidos.
Las tetraciclinas, como la doxiciclina, en general no se usa, porque la Legionella Longbeachae es con frecuencia resistente a esta.
¿Cómo se previene la infección por Legionella?
- Aunque la Legionella puede generar brotes, sabemos que la transmisión persona a persona es extremadamente rara, con un solo caso reportado en la literatura (6). Es por esto que los pacientes con infección por Legionella no requieren aislamiento o precauciones de contacto.
- El diagnóstico de un solo caso de infección por Legionella debe hacer sospechar de un brote, a pesar de que la mayoría de las infecciones se adquieren en forma esporádica. Se debe investigar si hay alguna fuente común, como el suministro de agua o el suelo.
- La desinfección de los suministros de agua es una práctica frecuente en el manejo de aguas, principalmente en los países desarrollados. Entre los métodos de control para prevenir la contaminación con Legionella, tenemos la ionización con cobre y plata, la cloración, el shock térmico, y los filtros, entre otros.
- Para prevenir la contaminación con Legionella Longbeachae, principalmente en Australia y Nueva Zelanda, se educa a las personas para que eviten aspirar el polvo del suelo, o que se toquen la cara si manipularon tierra, como por ejemplo los jardineros.
