Revisamos en INFOMED el comunicado de prensa del Ministerio de Salud de la Nación (1). Qué sabemos hasta ahora.
En un sanatorio privado (2) de la ciudad de Tucumán, se reportó un brote de neumonía de causa desconocida. Los afectados fueron 8 trabajadores de salud y un paciente del servicio de terapia intensiva afectados.
Los síntomas de los 9 pacientes iniciaron entre el 18 y 22 de agosto.
Todos los casos presentaron neumonía bilateral. 3 fallecieron, y 2 fueron sometidos a autopsia (un enfermero de 45 años que estaba en unidad de cuidados intensivos, y un médico de 68 años). 5 están hospitalizados. El restante está en aislamiento en su domicilio.
Las muestras se derivaron para análisis y secuenciación genética en al instituto Malbrán.
Se rastrearon los contactos estrechos, que se mantienen en vigilancia, y se tomaron medidas de prevención especiales en el centro de salud en cuestión.
¿Cuál es la causa de este brote de enfermedad respiratoria grave, que ya se cobró 2 vidas?
Las muestras fueron inicialmente sometidas a un panel con FilmArray (3), que evalúa la presencia de 25 patógenos distintos, siendo negativa está prueba. Esta es una prueba rápida qué detecta la presencia de bacterias (bordetella Pertusis, Chlamidia Pneunoniae, Mycoplasma Pneunoniae), y virus respiratorios (adenovirus, rinovirus, enterovirus, metapneumovirus, virus sincicial respiratorio, 5 tipos de coronavirus, 5 tipos de influenza, y 4 tipos de parainfluenza, entre otros).
Entre los potenciales agentes causante, hasta el momento se descartó Covid-19, influenza, y hantavirus (4).
Se planteó como diagnóstico probable la leptopirisis y la legionelosis: ambas enfermedades son causadas por bacterias, y requieren el cultivo en medios especiales para su diagnóstico. No se desestima tampoco una causa viral.
¿Qué es la legionelosis, una de las enfermedades que nombraron los expertos como un diagnóstico probable del brote en Tucumán (5)?
La legionelosis es la infección respiratoria, o neumonía, causada por la bacteria Legionella.
Esta bacteria también causa una enfermedad febril, aguda y autolimitada llamada Fiebre del Pontiac. Los primeros casos se identificaron en 1968, en esta ciudad del estado de Michigan, y recién en 1976 se identificó la bacteria. Raramente se relaciona con manifestaciones extrapulmonares como celulitis, abcesos, endocarditis o meningitis.
La legionelosis o enfermedad de los legionarios es un tipo de neumonía grave, de las que antes llamábamos los médicos neumonías atípicas. Se llama así por que se descubrió cuando causó un brote entre personas de una convención de la Legión Americana en Filadelfia, en 1976.
En Estados Unidos, en el año 2018, se notificaron 10.000 casos. Por el subdiagnóstico, el número real probablemente sea de 1.8 a 2.7 veces más. La mayor parte de los casos son en verano y principios del otoño, aunque pueden darse todo el año.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Es causa de neumonía grave. Los pacientes presentan tos, disnea, fiebre, dolores musculares y cefalea. Pueden tener además diarrea, náuseas, vómitos y confusión.
Los síntomas sugestivos, en un medio epidemiológico adecuado, son:
- Síntomas gastrointestinales
- Hiponatremia
- Elevación de transaminasas
- Proteína C reactiva de 100 o más mg/L
- Falla al tratamiento habitual de las neumonías con la monoterapia con betalactámicos
FUENTES DE INFECCIÓN
Naturalmente la bacteria se encuentra en ambientes de agua dulce, como lagos y arroyos. Puede además estar presente en sistemas de agua artificiales de edificios, como por ejemplo:
- Canillas y duchas
- Torres de enfriamiento
- Bañaderas e hidromasajes
- Fuentes y decoraciones que contengan agua
- Tanques de agua caliente
- Sistemas de tuberías
- Depósito de líquido del limpiaparabrisas
En general, los sistemas de aire acondicionado y de los autos no usan agua para enfriar el aire, por lo que no representan un riesgo para que se multiplique la Legionella.
PROPAGACIÓN
- La bacteria crece y se multiplica en un medio adecuado, en el agua que la contiene se dispersa en forma de gotitas pequeñas, que las personas inhalan. Otro mecanismo es la aspiración del agua contaminada al consumir esta.
- En general, no hay propagación de persona a persona (es rara).
- La incubación es de 2 a 14 días, por lo cual, si se cree que se estuvo expuesto, y uno presenta fiebre, escalofríos, tos y dolores musculares, debería consultar.
POBLACIÓN DE RIESGO
No todas las personas expuestas se contagian. Los que tienen más riesgo son:
- Personas de 50 o más años
- Fumadores o exfumadores
- Personas con enfermedades respiratorias crónicas, como el EPOC
- Inmunocomprometidos, como por ejemplo trasplantados, o en quimioterapia
- Personas con cáncer
- Personas con comorbilidades, como la diabetes, la enfermedad renal crónica y la insuficiencia hepática
DIAGNÓSTICO Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Se debería considerar en cualquier paciente con neumonía. La mayoría de las infecciones son esporádicas, en pacientes con Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC), aunque también se puede adquirir en forma intrahospitalaria.
El índice de sospecha debe ser alto, principalmente en brotes, que en general se asocian a fuentes de agua contaminada (tuberías, bañaderas, fuentes), en hospitales, hoteles, y edificios de departamentos.
Debería buscarse en todos los pacientes con NAC moderada o grave, y en contexto de brotes.
La enfermedad del legionario es una neumonía grave. El diagnóstico es clínico y radiológico (radiografía de tórax), similar a otras formas de neumonía. La forma más típica es la de infiltrados unilobares parcheados.
2 son las pruebas que se usan para confirmar:
- Análisis de orina
- Muestra de esputo o de lavado bronquioalveolar
El serotipo más frecuente es la Legionella Pneumophila, de distribución universal, típicamente en aguas contaminadas. En áreas más restringidas se encuentra la Legionella Longbeachae, el suelo (Australia, Nueva Zelanda).
Las pruebas que se hacen son PCR, que busca material genético, y cultivo. Existe también una prueba que detecta antígenos en orina.
El cultivo tarda de 3 a 5 días, y es el estándar de oro en el diagnóstico.
TRATAMIENTO
La mayoría van a requerir hospitalización. El tratamiento es con antibióticos: fluoroquinolonas, como la levofloxacina, y macrólidos.
La mortalidad es del 10% (1 de cada 10). Si la enfermedad se adquirió mientras se estaba internado, la mortalidad asciende al 25% (1 de cada 4).
¿Qué sabemos de la leptospirosis, enfermedad de Weil, o fiebre de los pantanos (6)?
La leptospirosis es una enfermedad zoonótica causada por una bacteria, la Espiroqueta Leptospira.
Está en climas templados y tropicales. Se reportan más de 1 millón de casos por año en el mundo, con casi 60 mil muertes.
Varios mamíferos son los huéspedes naturales, y los humanos adquieren la infección por contacto directo con la orina de los animales infectados. Es endémica en algunos países tropicales.
La bacteria que afecta a los humanos en la Leptospira Interrogans, principalmente transmitida por roedores, como ratas y ratones, vacas, cerdos y caballos. La transmisión de personas a persona, es muy rara.
Las formas leves, parecen una gripe o dengue, mientras que las formas graves pueden comprometer la vida. La mortalidad es del 10%.
El síndrome de Weil se caracteriza por ictericia, falla renal, hemorragias y miocarditis. También puede generar meningoencefalitis, meningitis, encefalitis y hemorragia alveolar con falla respiratoria.
Las características clínicas más frecuentes son fiebre, cefalea, mialgias, inyección conjuntival e ictericia. Se incuba se 5 a 14 días (máximo 30).
Es importante la historia de exposición ocupacional o recreacional a un ambiente posiblemente contaminado con orina de los animales.
El diagnóstico es en general por serologías (es decir, anticuerpos), en contexto de sospecha clínica, siendo la seroconversión en 2 mientras separadas por 10 días, el estándar de oro.
En algunos centros se busca aislar en nuestras la Leptospira, así como realizar pruebas de PCR.
¿En síntesis, qué sabemos hasta ahora del brote en Tucumán?
9 personas, relacionadas a un centro de salud privado, contrajeron una enfermedad febril, con neumonía grave, de probable origen infeccioso.
6 eran trabajadores de la salud. 3 fallecieron, 5 permanecen hospitalizados, y uno está en su casa aislado.
Se desconoce la causa. Ya se desestimó Covid-19 e influenza.
Se planteó la posibilidad de que sea una infección por Legionella, y menos probable, por Leptospira. Hoy no se sabe la causa. Se están haciendo pruebas diagnósticas en laboratorios de referencia.
