Resumimos en INFOMED todo lo que tenemos que saber del uso y de la intoxicación con Nitratos y Nitritos de Potasio a partir de la página de la Agencia para Sustancias Tóxicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) de los Estados Unidos (1).
PUNTOS CLAVE
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Hace algunos días, en Entre Ríos, 8 integrantes de una familia se intoxicaron con una comida casera: a un guiso le agregaron, en lugar de sal de mesa, nitrato de sodio y/o de potasio.
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Los Nitratos y Nitritos de sodio y potasio, son sales que forman parte del ciclo del amonio. Existen en el ambiente, en el suelo y en el agua. Se usan comúnmente como fertilizantes, para la fabricación de explosivos, municiones y en la industria alimentaria.
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En esta última, su uso es muy difundido como conservante. Se agrega, en muy pequeñas proporciones, a las mezclas con sal (cloruro de sodio), que contribuyen al sabor y color característico de embutidos como salames, chorizos y jamones.
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Se pueden encontrar, además, en vegetales, frutas, carnes curadas, embutidos, pescados, en productos lácteos, cervezas y cereales.
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En cantidades elevadas, pueden producir metahemoglobinemia, una alteración de la hemoglobina que hace que esta no sea afin al oxígeno. El resultado final es hipoxia tisular grave.
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Un signo de sospecha clínica es estar en presencia de un caso de meta-hemoglobinemia, como la que se da ante la intoxicación con estos compuestos: presencia de cianosis, dificultad respiratoria, una saturación por oxímetro de pulso de 85% o menos, pese al aporte de oxígeno suplementario de alto flujo.
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Toda intoxicación es una urgencia médica. El tratamiento de elección es el azul de metileno. El manejo incluye la hospitalización, muchas veces en cuidados intensivos, y el monitoreo estricto de la oxemia y de las complicaciones clínicas. Algunos pacientes se van a beneficiar de transfusiones de sangre, y otros de transfusiones y recambio de sangre.
Alto guiso
Esta última se vio en los medios de comunicación (2) el caso de 8 integrantes de una familia intoxicados después de ingerir una comida casera (guiso).
Al parecer, se había agregado a esta preparación culinaria, como condimento, en lugar de sal de mesa (cloruro de sodio), sal nitro, nitrito y nitrato de sodio (y en menor medida, de potasio), un elemento comúnmente usado en la preparación de embutidos caseros e industriales, como salames, salamines, jamones, etcétera, pero en dosis muy pequeñas: partes por millón (PPM), o en la práctica, lo que entra en una «punta de cuchillo», mezclado con varios kilos de sal común (por ejemplo, una pizca por cada 70 kilogramos de carne).
Los 8 integrantes de la familia fueron hospitalizados: uno falleció en pocas horas, otro requirió cuidados intensivos.
Repasamos todos lo que tenemos que saber de estos compuestos.
¿Qué son el nitrato y el nitrito?
El nitrato y el nitrito son especies iónicas naturales que forman parte del ciclo de nitrógeno de la tierra. En general, se forman sales con sodio, y en menor medida, potasio.
Existen típicamente en el ambiente en formas solubles en agua, como ya dijimos, en asociación con otros iones, tales como el sodio y el potasio.
Las sales se disocian completamente en ambientes acuáticos. El nitrito se oxida fácilmente (se combina con oxígeno) para formar el nitrato.
Generalmente el nitrato es estable en el ambiente, aunque puede ser reducido a nitrito por medio de procesos biológicos que involucran a las plantas, los microbios, etcétera.
En la naturaleza, las plantas utilizan el nitrato como elemento nutritivo esencial (y, además, se puede agregar artificialmente como fertilizante o abono). En efecto, en comercio, la mayor parte del nitrato se usa en abonos inorgánicos.
Otros usos comerciales del nitrato y el nitrito incluyen la preservación de alimentos y la manufactura de municiones y explosivos.
En los alimentos, son los responsables del color típico (por ejemplo, rosado en el jamón cocido, o bordo en el salame o jamón crudo), y en parte del sabor de los embutidos que consumimos con frecuencia. Se usan para tomar, junto con la sal común, la «sal de cura», usada en la salazón.
En resumen, estas sustancias son muy comunes en el ambiente, y se usan en la industria alimentaria, además de agrícola.
Distintos factores, como la dosis (cantidad), la duración de la exposición, y la manera en cómo se interactúo con estos productos, pueden hacer que estas sustancias sean tóxicas, y potencialmente mortales para las personas.
En estas, generan un ambiente propicio de selección bacteriana: ayudan a proliferar bacterias «buenas», e inhiben a bacterias malas, como, por ejemplo, anaerobios esporulados, como el Clostridium Botulinum, causante del botulismo (3).
¿Dónde se encuentran el nitrato y el nitrito?
Los iones del nitrato y el nitrito están presentes en suelos y aguas, como parte del ciclo de nitrógeno de la tierra.
El nitrato se forma naturalmente como producto final de la descomposición de productos animales y vegetales, lo que hace que este proceso sea la fuente principal de iones de nitrato en el ambiente terrestre y acuático. La mayor parte, es nitrato/nitrito de sodio, y en menor medida de potasio.
El nitrato y el nitrito también pueden ser liberados al aire, al agua y al suelo en lugares donde se producen o usan como abonos o fertilizantes, o productos similares.
Los desechos de seres humanos y de animales también son fuentes importantes de amoníaco (fuente de nitrógeno). En ambientes aeróbicos, las bacterias rápidamente oxidan el amoníaco a nitrito y el nitrito a nitrato. Este proceso de 2 etapas se conoce como nitrificación.
Las fuentes humanas y naturales contribuyen a la presencia de aerosoles de nitrato en la atmósfera (es decir, también está en el aire).
El nitrato y el nitrito se han detectado en aguas de superficie, agua potable, (incluso en pozos públicos y privados) y en agua subterránea.
La contaminación de las aguas es causada por aguas de drenaje o arrastre de producciones agrícolas (por uso de abonos químicos o animales), y descargas desde sistemas sépticos y plantas de tratamiento de aguas residuales municipales.
En la naturaleza, también se pueden encontrar el nitrato y el nitrito en rocas ígneas y volcánicas.
También estos compuestos se encuentran naturalmente en los suelos, típicamente ligado a materia orgánica y mineral de este, en concentraciones de unos pocos kilogramos por hectárea.
El nitrato y el nitrito forman parte normal de la dieta de los seres humanos y se pueden encontrar en vegetales, frutas, carnes curadas, embutidos, pescados, en productos lácteos, cervezas y cereales.
¿Cómo nos exponemos, o sobre-exponemos, a estos compuestos?
La mayor fuente de sobre-exposición al nitrato y al nitrito de la población general es la ingestión de agua y alimentos que contienen nitrato y/o nitrito.
El nitrato y el nitrito pueden ser incorporados por las plantas, especialmente las verduras de hojas grandes tales como la lechuga y la espinaca, y la remolacha: las verduras representan cerca del 80% del nitrato en la dieta típica de los seres humanos.
Algunas carnes y productos de carne contienen nitrato y/o nitrito de sodio como conservante.
En algunos pozos privados de poca profundidad y suelos permeables se pueden encontrar concentraciones de nitrato relativamente altas.
El agua potable de estas fuentes, en combinación con la ingestión de nitrato en la dieta puede producir sobre-exposición a nitrato en algunas personas.
La liberación de nitrato y/o nitrito al suelo y al agua en sitios de desechos puede contaminar las fuentes de agua potable y aumentar la incorporación por parte de las plantas que forman parte de la dieta de los seres humanos.
La inhalación de nitrato o nitrito es muy poco probable en la población general, aunque es posible inhalar polvo de abonos que contienen sales de nitrato en personas que manipulan esto en sus trabajos. Los polvos también se pueden disolver en el sudor de la piel, aumentando así la posibilidad de exposición dérmica.
¿Cómo ingresan estos compuestos al cuerpo?
El nitrato y el nitrito pueden entrar al cuerpo de distintas formas:
- El aire que inhalamos (muy infrecuente como causa de intoxicación).
- Agua o alimentos que contienen estas sustancias.
- Productos de tabaco para mascar. Algunas bacterias y hongos en estos productos pueden convertir el nitrato a nitrito, lo que puede eventualmente formar nitrosaminas carcinogénicas.
Es improbable que el nitrato o el nitrito del suelo entren al cuerpo. Sin embargo, es posible que el nitrato y el nitrito del suelo entren al cuerpo de niños si se ponen suelo contaminado con el nitrato o el nitrito en la boca.
Cierta cantidad de nitrato entra al cuerpo a través del ciclo normal de nitrógeno en los seres humanos. El nitrato y el nitrito también pueden ser producidos dentro del cuerpo.
El nitrato y el nitrito están distribuidos extensamente en el cuerpo. El nitrato y el nitrito que entran al cuerpo son químicamente iguales al nitrato y al nitrito producidos dentro del cuerpo. La mayor parte del nitrato en el cuerpo es eliminado en la orina el mismo día que entra al cuerpo.
El nitrito en la sangre puede reaccionar con la hemoglobina (la proteína que lleva oxígeno a los tejidos) y reducir la capacidad de la hemoglobina para transportar oxígeno. En estos casos, se forma meta-hemoglobina, esperable hasta en < 1% de la hemoglobina total. Esta forma de hemoglobina no logra llevar oxígeno a los tejidos, y en altas cantidades, como las vistas en las intoxicaciones, es causa de hipoxia tisular.
El nitrito también puede formar óxido de nitrógeno, que puede ser beneficioso en algunos casos (por ejemplo, como anestésico/analgésico inhalatorio).
¿Cómo afectan la salud estos compuestos?
La mayoría de la gente no está expuesta a niveles de nitrato y/o nitrito que causen efectos adversos.
En una publicación médica del 2023, se vio que un grupo de bebés menores de 6 meses son más sensibles a estos compuestos: tomaron una fórmula alimentaria preparada con agua potable que tenía niveles de nitrito más altos que el límite recomendado, y algunos de estos bebés fallecieron.
En el cuerpo, estos compuestos generan metahemoglobinemia (un cambio en la hemoglobina que reduce su capacidad para transportar oxígeno a los tejidos, al transformar el hierro del grupo hemo de la hemoglobina, de su estado ferroso, a férrico, incapaz de transportar oxígeno).
Entre los síntomas se relatan:
- Hipotensión arterial y shock
- Taquicardia (aumento de la frecuencia cardíaca)
- Dolor abdominal tipo cólico
- Náuseas y vómitos
- Dolor de cabeza
- Insuficiencia respiratoria por reducción de la capacidad de la sangre para llevar oxígeno a los tejidos, con hipoxia tisular y cianosis (coloración azulada de la piel)
- Paro cardiorespirario y muerte
Es un signo de sospecha clínica de estar en presencia de un caso de meta-hemoglobinemia, como la que se da ante la intoxicación con estos compuestos, la presencia de cianosis, dificultad respiratoria, una saturación por oxímetro de pulso de 85% o menos, pese al aporte de oxígeno suplementario de alto flujo.
¿Los Nitritos y los Nitratos, pueden de generar cáncer?
Hay evidencia limitada que sugiere que el nitrito puede producir algunos tipos de cáncer gastrointestinal en los seres humanos y en los ratones.
El cáncer puede ser causado por reacciones entre el nitrito y otras sustancias químicas formando compuestos que producen cáncer, como las nitrosaminas.
La Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC) determinó que hay evidencia inadecuada de carcinogenicidad para el nitrato en los alimentos o el agua potable y evidencia limitada de carcinogenicidad para el nitrito en los alimentos (basado en la asociación con el aumento de cáncer al estómago).
Las nitrosaminas se clasifican como probablemente carcinogénicas en seres humanos (Grupo 2A). No se ha evaluado la carcinogenicidad del nitrato o el nitrito solos.
¿Cómo se hace el diagnóstico de la sobre-exposición al nitrato o al nitrito?
Hay métodos para detectar el nitrato y el nitrito en la sangre y la orina, aunque en la práctica diaria, no son de gran utilidad y no se hacen de rutina, excepto en casos sospecha de sobre-exposición, intoxicación o envenenamiento.
Hay exámenes de sangre para detectar el efecto principal de esos compuestos, que es la formación de metahemoglobina.
Esto se hace a través de una muestra de gases arteriales, o a veces, si esta disponible, por detectores periféricos de metahemoglobina, a partir de saturómetros de pulso especiales.
¿Cómo se tratan las intoxicaciones por Nitratos y Nitritos? (4)
Toda intoxicación es una urgencia médica.
El manejo incluye la hospitalización, muchas veces en cuidados intensivos, y el monitoreo estricto de la oxemia y de las complicaciones clínicas.
Muchas veces el tratamiento depende de la concentración de metahemoglobina, siendo valores graves 20-30%, y críticos, mayores a 30%.
Siempre se debe aportar oxígeno de alto flujo, e hidratación parenteral.
El tratamiento de elección es el azul de metileno. Este está contraindicado en situaciones, como algunas formas de hemoglobinopatías congénitas, y en individuos que consumen inhibidores de la recaptación de serotonina, entre otros. Siempre revisar las interacciones.
Algunos individuos se van a beneficiar del uso de ácido ascórbico.
En ocasiones se usan transfusiones sanguíneas, en particular en individuos con anemia, o transfusiones con recambio sanguíneo.
¿Qué medidas toman las autoridades sanitarias para prevenir la sobre-exposición a Nitritos y Nitratos?
Las recomendaciones de las autoridades sanitarias ayudan a proteger la salud pública.
Los reglamentos y recomendaciones nos dan los niveles que no deben excederse de estos compuestos en el aire, el agua, el suelo y en los alimentos, para proteger a los animales y a los humanos.
En Estados Unidos, la EPA estableció niveles de contaminación máximos (MCL) y niveles de contaminación que deberían alcanzarse (MCLG) de 10 mg/L (ppm) para el nitrato (como nitrógeno; ~44 mg nitrato/L) y 1 mg/L (ppm) para el nitrito (como nitrógeno; ~3.3 mg nitrito/L).
La FDA de los Estados Unidos permite niveles en el agua embotellada de:
- 10 mg/L para el nitrato (como nitrógeno; ~44 mg nitrato/L).
- 1 mg/L para el nitrito (como nitrógeno; ~3.3 mg nitrito/L).
- 10 mg/L para nitrato y nitrito total (como nitrógeno).
En el aire ambiental, no se han establecido valores, ya que no suele haber riesgo. Sí hay valores máximos permitidos en ambientes laborales.
Referencias
