Se publicó en JAMA, el 18 de octubre, una revisión sistemática británica de más de 1600 casos reportados en 22 países de esta enfermedad (1). Presentamos los puntos destacados en INFOMED.
PUNTOS CLAVE
- Se reportaron casos del mundo, a partir de abril del 2022, de una hepatitis aguda grave de origen desconocido en niños o nueva hepatitis, lo que justificó una alerta de brote por parte de la Organización Mundial de la Salud.
- Los hallazgos de esta revisión sugieren que todavía no sabemos la causa de la hepatitis aguda grave en niños de origen desconocido, o nueva hepatitis.
- El rol potencial del adenovirus, del virus 2 asociado al adenovirus y del SARS-CoV-2 requiere de más investigaciones y de la colaboración entre los distintos profesionales y especialistas.
- La falta de claridad acerca de la causa hace que probablemente muchos pierdan la oportunidad de un tratamiento específico, y así poder evitar un trasplante hepático.
- El tratamiento por el momento es sostén, y en muchos se aplicaron glucocorticoides en altas dosis.
- Hay que tener especial atención con los signos de edema cerebral, que es una de las principales causas de muerte en estos pacientes.
Se reportó en marzo del 2022, en Escocia, un conjunto de casos de hepatitis aguda grave de origen desconocido. Acto seguido, la Organización Mundial de la Salud (OMS) lanzó una alerta internacional de brote, y se notificaron más de 1000 casos probables.
Algunos niños progresaron a insuficiencia hepática grave, y requirieron trasplante hepático. Pese a que muchos pacientes tenían una PCR + en sangre para adenovirus, o el antecedente de una infección aguda o pasada por SARS-CoV-2 (con o sin presencia de anticuerpos), no se sabe todavía la causa de esta enfermedad.
La nueva revisión del King’s College London
En un esfuerzo para tratar de responder este y muchos otros interrogantes, un grupo de profesionales del King’s College Hospital de Londres, Reino Unido llevó adelante una revisión rápida de la literatura médica, desde abril del 2021, al 30 de agosto del 2022.
Los hallazgos: ¿Qué encontraron en esta revisión?
Analizaron 22 series de casos, con 1643 casos. De estos, 120 niños (7.3%), requirieron trasplante hepático, y 24 murieron (1.5%).
Con el objetivo de analizar la etiología, se realizaron pruebas en busca de SARS-CoV-2, adenovirus y del virus 2 asociado a adenovirus, pero los resultados de estas búsquedas fueron inconsistentes, tanto en las pruebas serológicas, como en las biopsias hepáticas en busca de daño viral directo.
Estos fueron los hallazgos en las principales series de casos:
Alabama, Estados Unidos
9 niños, con adenovirus positivo en pruebas de sangre. Todos con PCR negativa para SARS-CoV-2, sin haberse medido los anticuerpos contra este virus. En pruebas de microscopía electrónica e inmunohistoquímica, a partir de muestras obtenidas por biopsia hepática, no se encontró evidencia de daño directo por ninguno de los 2 virus. Al repetir las pruebas, 3 de 6 tuvieron una PCR + para adenovirus. En esta serie sugirieron al adenovirus como una causa probable.
King’s College London, Reino Unido
8 niños en cuidados intensivos, con falla multiorgánica, todos tuvieron PCR + para adenovirus. Los que fueron a trasplante, en el examen histopatológico, no tuvieron signos de daño por dicho virus en el hígado (es decir, sin cuerpos de inclusión en citoplasma). Todos tuvieron PCR negativa para Covid-19, aunque el 75%, sí tenía anticuerpos. En 3 muestras con adenovirus por PCR, se encontró la tras secuenciación, adenovirus 41F. La hipótesis acá fue que la causa podría ser el adenovirus, con ayuda de una reacción mediada por un súper-antígeno del SARS-CoV-2, y potenciada por segundo virus.
Birmingham, Reino Unido
44 niños, 27 (93%) con PCR + para adenovirus en sangre, 28% con PCR + para SARS-CoV-2, y 38% con anticuerpos + para este último virus. Al igual que en la serie de del King’s College de Londres, en el examen histopatológico, no hubo signos de infección directa por adenovirus en el hígado.
Israel
5 casos. Todos con antecedente de infección por SARS-CoV-2. en ninguno se encontraron signos de infección directa en el hígado por SARS-CoV-2, o adenovirus, en las biopsias hepáticas.
Sistema Europeo de Vigilancia
427 casos, de 20 países. 53.5% tuvieron pruebas positivas para adenovirus en sangre, 10.2% tuvieron PCR + para la SARS-CoV-2, y el 66% tuvieron anticuerpos para SARS-CoV-2. El 32.2% requirió cuidados intensivos o una unidad de hemodiálisis, y el 8.7% recibió un trasplante hepático.
Adenovirus y SARS-CoV-2: ¿Qué tienen que ver con estos casos de hepatitis aguda grave en niños?
Muchos de los casos tuvieron pruebas positivas para adenovirus, y de esta familia, se destaca el adenovirus 41F.
Esta tasa de asociación con el adenovirus, en la serie de casos del Reino Unido, excedió con creces la tasa habitual, en más de 35 veces. En estos casos, el mayor rédito fue en muestras de sangre, en lugar de muestras de materia fecal o hisopado nasofaríngeo, que son las muestras más frecuentemente usadas. Este virus es reconocido como causa de falla hepática aguda, pero en inmunocomprometidos, no en individuos inmunocompetentes como esta pasando ahora.
El SARS-CoV-2 también parece estar implicado. El 7.7% tuvo PCR + en la serie de la OMS, junto con un 20.7% con PCR + para adenovirus, aunque no fueron todos los casos testeados para ambos virus.
Respecto a las pruebas serológicas, estas no diferencian, respecto al Covid-19, si los anticuerpos son por vacunación, o por infección.
El Covid-19 se asocia a inflamación del hígado en adultos: en una serie de pacientes publicada en 2020, hasta el 45% tuvo algún grado de elevación de transaminasas. Una serie de hepatitis aguda grave en 2021 con mujeres adolescentes, encontró en varias biopsias ARN del SARS-CoV-2 en estado de replicación.
Una teoría que intentó asociar ambos virus, fue la del SARS-CoV-2 funcionando como un súper-antígeno, al tener en su secuencia algunas partes en común con el súper-antígeno de la enterotoxina B del estafilococo.
Se vio que, en casos de síndrome inflamatorio multisistémico en niños, la presencia prolongada del SARS-CoV-2 en el tracto gastrointestinal, se asoció con un aumento de la circulación de productos de la luz intestinal, sugestivo de un aumento de la permeabilidad de la pared digestiva, con aumento de la antigenemia.
Quizás, en algunos niños, con un reservorio de SARS-CoV-2 en el tubo digestivo, que están sensibilizados al adenovirus 41F o al virus 2 asociado al adenovirus, el aumento de la permeabilidad del tubo digestivo podría gatillar una tormenta de citoquinas y la subsecuente viremia y hepatitis aguda grave.
En la serie del Reino Unido, se encontró en 9 pacientes el virus 2 asociado al adenovirus además del adenovirus mismo, lo que podría hacer sugerir algún mecanismo de confección.
Se propuso también que podría haber en algunos pacientes, una predisposición genética, con relación a ciertos tipos de moléculas HLA.
Probablemente, en un niño genéticamente predispuesto, la coinfección viral, genere un mecanismo inmunológico, que luego provoque el daño hepático. En síntesis, todos estos mecanismos propuestos no han podido aún ser demostrados.
¿Cómo se tratan?
El tratamiento es de sostén, y la mayoría de los niños se recuperan espontáneamente. En los que progresan a falla hepática aguda, el 20% requiere trasplante. La mortalidad global es del 5 al 10%, siendo mayor en los que progresan a falla hepática aguda.
La mayoría de las muertes son por edema cerebral, sepsis y disfunción multiorgánica.
Es fundamental el monitoreo neurológico, para detectar precozmente los signos del edema cerebral, y tomar las medidas de neuroprotección adecuadas.
En un grupo de pacientes aplicaron glucocorticoides como tratamiento. Se usó también cidofovir, un antiviral inhibidor del ADN polimerasa, en 2 centros de los Estados Unidos.
Las conclusiones: ¿qué nos deja esta revisión?
Los hallazgos de esta revisión sugieren que todavía no sabemos la causa de la hepatitis aguda grave en niños de origen desconocido, o nueva hepatitis.
El rol potencial del adenovirus, del virus 2 asociado al adenovirus y del SARS-CoV-2 requiere de más investigaciones y de la colaboración entre los distintos profesionales y especialistas.
La falta de claridad acerca de la causa hace que probablemente muchos pierdan la oportunidad de un tratamiento específico, y así poder evitar un trasplante hepático.
El tratamiento por el momento es sostén, y en muchos se aplicaron glucocorticoides en altas dosis.
(1). https://www.thelancet.com/journals/ebiom/article/PIIS2352-3964(22)00480-7/fulltext
(2). https://infomed.com.ar/entendiendo-las-distintas-vacunas-para-covid-19/
(3). https://infomed.com.ar/aroma-de-vacuna/
(4). https://espanol.cdc.gov/vaccines/hcp/vis/vis-statements/flulive.html
(5). https://infomed.com.ar/lo-que-se-viene-en-vacunas-covid-19-cansino-inhalatoria/
