A partir de una publicación de hace algunos años, revisamos la mejor evidencia disponible de este hallazgo frecuente de la práctica clínica (1).
¿Qué es un incidentaloma?
La palabra es un neologismo, una palabra recientemente creada, que se usa para describir una masa o anormalidad descubierta en forma casual o incidental, en una persona sin síntomas. También se refiere a un tumor encontrado en forma casual.
En un primer momento, el término fue incluido para hablar de los incidentalomas suprarenales, pero luego se hizo extensivo a otros órganos endócrinos como el hígado, riñón, y cerebro, entre otros.
El concepto no implica una etiología específica, un comportamiento (benigno versus maligno), el que sea primario versus metastásico, funcionante versus no funcionante, infeccioso, infiltrativo, etcétera.
Son extremadamente comunes, y en su mayoría, inofensivos. Algunas veces, no se puede excluir la posibilidad real de daño. Muy pocas veces, quién lo tiene, se va a beneficiar con su descubrimiento.
La mayoría de los incidentalomas son resultado del sobrediagnóstico, por el uso masivo de los métodos diagnósticos de alta resolución: ahora vemos más que hace algunos años.
La tomografía computarizada y la resonancia magnética nuclear a menudo permiten ver mucho más que el área de interés, lo que lleva a detectar a los incidentalomas.
El hallazgo produce generalmente ansiedad y preocupación en quién lo padece. Además, consume tiempo y recursos médicos. En algunas ocasiones, los procedimientos realizados generan más daños que beneficios.
Cuando encontrar es un problema…
La mayoría de los incidentalomas son indolentes y subclínicos.
Muchas veces es más probable encontrar un incidentaloma, que la entidad que uno busca. En efecto, por cada tromboembolismo de pulmón que se intenta diagnosticar por angiotomografía de tórax, se encuentran 3 hallazgos incidentales.
La incidencia de cáncer de tiroides aumentó a más del doble en los últimos 30 años, por el uso de la ecografía tiroidea, y la alta tasa de detección de nódulos incidentales.
Lo mismo con los cánceres del riñón: su incidencia aumentó un 61%, gracias a las tomografías realizadas por otros motivos.
Los nódulos pulmonares pequeños son los incidentalomas más comunes: están en el 15% de las TC de tórax en los no fumadores, y en el 50% de las realizadas en fumadores.
De cada 110 TC, al menos 100 van a tener un incidentaloma, y menos de 5 van a progresar a un cáncer clínico.
A veces, el screening oncológico de un órgano, como la colonoscopia virtual o por TC, detectan un cáncer extracolónico: 1 cada 200.
En las tomografías de rastreo de cabeza, cuello, tórax, abdomen y pelvis, se presentan incidentalomas en el 25-86% de los individuos chequeados por otros motivos.
En una revisión se encontró que la incidencia de los incidentalomas, en cualquier examen fue del 23.6% en promedio. En los estudios por TC, fue del 31.1%. el 64% tuvieron un seguimiento posterior.
El caso de los incidentalomas cerebrales
Dado el uso difundido de la RMN de cerebro, en personas sin síntomas, la prevalencia es del 2.7%, en un análisis de casi 17.000 pacientes. Esto quiere decir que, cada 37 pacientes, se encuentra un incidentaloma cerebral. De este 2.7%, 0.7% fueron hallazgos neoplásicos, y 2%, fueron no neoplásicos.
La neoplasia más común fue el meningioma. Entre las lesiones no neoplásicas, primero el quiste aracnoide y, en segundo lugar, los aneurismas.
En el caso de los aneurismas intracraneales no complicados, el riesgo de ruptura es bajo: 1.1 a 1.4% al año, en un estudio con un seguimiento promedio de 21 años, de 142 pacientes.
En este caso, los riesgos del tratamiento son mayores: 4.7% de los pacientes con tratamiento endovascular, tienen complicaciones, con 1.4% de muertes por año.
En la mayoría de los incidentalomas intracraneales vasculares, el riesgo de complicaciones a 5 años fue mayor en los individuos tratados, que en los no tratados. Es por eso que, en estos casos, quizás sería mejor no enterarse de la lesión.
La fuerza de tareas de Stroke Consense de la American Heart Association (AHA) publicó sus recomendaciones en el aneurisma intracraneal NO complicado:
- < 7 mm de diámetro, SIN hemorragia subaracnoidea previa, solo observación.
- ≥ 7-10 mm de diámetro, considerar la reparación, teniendo en cuenta los riesgos del paciente.
Incidentalomas ováricos
En una revisión de tomografías de abdomen y pelvis de casi 3500 mujeres pre y post-menopáusicas, se encontraron lesiones anexiales en 168 pacientes (5%). 72 de estas, tenían neoplasias extraováricas.
En la mayoría de las mujeres, las lesiones fueron benignas.
En el 40% de las mujeres con un cáncer no ovárico conocido, no se descubrió un cáncer de ovario primario, y solo el 3% de las lesiones, fueron una metástasis (todas, post-menopáusicas). En ninguna mujer sin cáncer conocido se encontró un cáncer de ovario.
El riesgo de malignidad de una mujer pre-menopáusica, con una masa ovárica indeterminada, es del 8.75%. Este número trepa en la mujer post-menopáusica a 32.4%, 4 veces más.
Los criterios que sugieren malignidad son:
- Tamaño
- Masa sólida
- Necrosis
- Compromiso de órganos adyacentes o de las paredes pelvianas
Los quistes uniloculares benignos representan la mayoría de los hallazgos anormales de las ecografías transvaginales. El 80% de estos incidentalomas desaparecen solos con el paso de varios meses.
Incidentalomas genéticos o genómicos
En este grupo se incluye el hallazgo de variantes de los genes que no eran las que se buscaban.
Estos son más frecuentes tras pruebas de secuenciación. Se evalúan de acuerdo al riesgo de generar enfermedad, y cada laboratorio le asigna a esto un riesgo potencial.
Hay una lista de 24 genes asociados a patologías que deberían ser reportados, ya sea con patogenicidad cierta, o probable. El hallazgo incidental solo implica el riesgo de desarrollar un factor de riesgo, o una enfermedad.
¿Cómo se encara un incidentaloma?
Los médicos no son castigados por el sobrediagnóstico, pero sí, si fallan en hacer un diagnóstico.
Muchos profesionales, guiados por el temor y la incertidumbre, tienden a ordenar pruebas adicionales.
Estos consumen tiempo, esfuerzo, y dinero. El cuidado médico adicional, incluyendo los tratamientos a partir de un hallazgo incidental, fue denominado «efecto cascada». La mejor opción, es no comenzar esta cascada.
Una vez descubierto, lo ideal es hacer un enfoque racional. Se deben tener en cuenta también las preferencias de los pacientes, pero muchas veces estos tienen falsas expectativas de los beneficios de los resultados de las pruebas.
Los médicos idealmente deben colaborar con los pacientes para lograr las decisiones basadas en una adecuada información, con los riesgos y beneficios de lo que se va a hacer.
Las conclusiones
Los hallazgos no intencionales de los procedimientos diagnósticos, llevaron a que surgieran los incidentalomas. Estos generaron grandes cantidades de sobrediagnósticos, y de sobretratamientos.
Los incidentalomas casi siempre causan miedo, ansiedad, preocupación y crean la necesidad de un seguimiento, para garantizar la salud.
