Una reciente investigación de un grupo de profesionales de la Universidad de Mississippi, Estados Unidos, publicada en Annals of Internal Medicine (1) evaluó la precisión de los cálculos que hacemos a diario de la función renal de nuestros pacientes. ¿Deberían ser masivos o individualizados? Tratamos de responder este interrogante.
Cuando el médico usa la creatinina plasmática para la medición de la función renal, suele existir una sustancial discrepancia entre el filtrado glomerular medido (FGm), y el filtrado glomerular estimado (FGe), con las fórmulas sugeridas en los trabajos ya conocidos.
Los laboratorios reportan un FGe e incluso solo refieren que es mayor de 60 mililitros (ml) por minuto, no considerando la hiperfiltración que, por ejemplo, es típica en los pacientes diabéticos.
Por eso este trabajo publicado en Annals of Internal Medicine del 5 de julio del 2022, de Tariq Shafi y colegas, pone sobre el tapete las diferencias considerables entre los filtrados calculados y los medidos con iodotalamato de manera individual y por medicina nuclear.
El estudio
Siempre hubo diferencias entre la tasa estimada de filtración glomerular (FGe) y la medición de la filtración glomerular (FGm), en especial cuando se intentó establecer comparación en modelos animales.
El objetivo de esta investigación fue cuantificar la magnitud y las consecuencias de las diferencias individuales entre el FGe y FGm.
Usaron un modelo de sección cruzada en 4 comunidades norteamericanas estudiadas con iodotalamato para el filtrado glomerular medido, y con solo creatininemia o cistatina C para el filtrado glomerular estimado.
El iodotalamato es un radiotrazador que se usa en medicina nuclear para conocer el verdadero filtrado glomerular, al igual que el clearance de inulina, no se reabsorbe ni se secreta por los túbulos renales.
Por otra parte, la cistatina C es usada como una sustancia también para investigación de la insuficiencia renal aguda, o para trabajos de investigación en nefrología experimental.
La población de estudio fueron 3223 personas, divididas en 4 cohortes, con una edad media de 59 años. El 32% fueron de etnia negra, y 55% del total eran mujeres. La media del filtrado glomerular medido fue de 68 ml/minuto.
Los resultados: ¿Qué encontraron?
La diferencia entre el FGm y el FGe en la población fue muy pequeña (-0,6). Pero al comparar a nivel individual, la diferencia entre FGe y FGm fue grande:
- Para un FGe de 60 ml/minuto, el 50% de los FGm estuvo entre 52 a 67 ml/minuto, el 80% desde 45 a 76 ml/minuto, y el 95% desde 36 a 87 ml/minuto.
- Para un FGe de 30 ml/minuto, el 50% de los FGm estuvo entre 27 a 38 ml/minuto, el 80% de 23 a 44 ml/minuto, y el 95% desde 17 a 54 ml por minuto.
- Mayores diferencias se vieron en pacientes con Insuficiencia Renal Crónica (IRC) en los FGe entre 45 y 59 ml/minuto: el 36% de las mediciones con FGm tenían más de 60 ml/minuto, y el 20% de los FGm tenían menos de 45 ml/ minuto.
- De aquellos pacientes con FGe entre 15 y 29 ml/minuto, el 30% con medición de FGm eran mayores de 30 ml/minuto, y un 5% menos de 15 ml/minuto.
Sumado a la medición del Filtrado Glomerular estimado con cistatina C, no ofreció un mejoramiento sustancial de las diferencias.
Las conclusiones: ¿Qué nos deja este estudio?
Habría que rever el uso masivo de los cálculos de estimación de filtrado glomerular, y considerar algunas fórmulas que precisan peso y altura, e individualizarlas al paciente que tengamos enfrente.
El problema ante los ojos de un nefrólogo
Es muy frecuente para el médico clínico encontrarse con ciertos valores de creatinina plasmática en un paciente, y no poder ubicar su real filtrado glomerular. Esto lleva al uso de diferentes fórmulas o tasas para poder averiguar el verdadero filtrado glomerular aproximado.
El clearance de creatinina, una de las fórmulas más usadas y desde hace varios años, sobreestima su resultado cuando la persona está en el grado 3b de la enfermedad renal crónica, razón por la cual no se aconseja su uso más allá de los 1.9 de creatininemia.
Otra fórmula que ha sido desestimada es el clearance de creatinina calculado (formula de Cockcroft y Gault), porque estos investigadores la desarrollaron en una población joven y sana.
Las fórmulas que han ganado últimamente prestigio es el MDRD y el CKD EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration), pero ambas fórmulas no consideran la altura del paciente ni su peso magro. De esta manera obviamos la superficie corporal del paciente que se debe comparar con la ideal, que es de 1.73 m² de superficie corporal.
Se podría usar la fórmula de Cockcroft y Gault hasta 1,9 de creatininemia, pero llevando el peso del paciente a un peso magro de su índice de masa corporal (IMC), o sea entre 19 y 24.9 de MC, de manera tal que no se confunda el peso graso con el peso muscular, que es el que produce la creatinina. Luego de esta cifra de creatininemia se puede usar con mayor seguridad las fórmulas aconsejadas que son MDRD y CKD EPI.
Finalmente hay que darle mucha importancia a la hiperfiltración en un filtrado glomerular mayor a 90 ml/minuto, o una creatinina inferior a 0.7 mg por decilitro. Esto nos permite reconocer tempranamente la enfermedad renal crónica en pacientes como los obesos, los adultos mayores hipertensos, los monorrenos y muy especialmente en los estadios tempranos de la diabetes mellitus.
Referencias
https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M22-0610
