Beso ictal: características electroclínicas de un fenómeno inusual.
Autores:Çiğdem Özkara, Emine Taskiran, İrem Yıldırım Çarpraz, Ibrahim Aydoğdu, Şakir Delil, Francine Chassoux.
Revista: Seizure
Fecha de Publicación: 01/10/2016
PUNTOS CLAVE
- El beso es una manifestación ictal rara.
- La mayoría de las veces está asociado a epilepsia del lóbulo temporal no dominante, pero en ocasiones puede evidenciarse en epilepsias que son de origen extratemporal.
- Ocurre más frecuentemente en mujeres.
- Aunque el mecanismo de generación del beso ictal es poco claro, podria deberse a una estimulación cortical a nivel temporal, insular y también a redes involucradas a comportamientos innatos básicos.
Introducción
Los automatismos son fenómenos motores más o menos coordinados, repetitivos, que se producen cuando la cognición suele estar alterada. A menudo se asemejan a un movimiento voluntario. Los automatismos se clasifican como buco alimentarios, miméticos, manuales o de pedaleo, gestuales, hipercinéticos, hipocinéticos, disfásicos, dispráxicos, gelásticos, dacrísticos, vocales, verbales, espontáneos e interactivos. Algunos automatismos tienen valor lateralizador y localizador.
El beso ictal es un automatismo raro que se observa durante las crisis epilépticas focales. Solo nueve pacientes han sido reportados previamente en la literatura. Las convulsiones se localizaron principalmente en el lóbulo temporal y se lateralizaron al hemisferio derecho en 8 de ellos.
Métodos
Se proporcionaron registros médicos de 20 pacientes con besos ictales documentados de cuatro centros de epilepsia. Se analizaron y revisaron los datos demográficos, clínicos, video EEG y de imágenes, si estaban disponibles.
Todos los pacientes eran resistentes a la medicación antiepiléptica y se sometieron a una evaluación pre-quirúrgica, que incluyó video EEG interictal e ictal, resonancia magnética (RM) y FDG-PET en 15 de ellos.
Resultados
64% eran mujeres. La edad media fue de 32,9 años (9,9-51 años). La edad promedio de inicio de las convulsiones fue de 14,5 años (5 a 23 años). Todos los pacientes tenían convulsiones focales, con o sin generalización secundaria. 22 pacientes tomaban al menos un fármaco antiepiléptico. En cuanto a los antecedentes 7 habían tenido convulsiones febriles en, 1 meningitis viral en, 2 asfixia neonatal, 16 sin complicaciones o desconocida .
Se analizaron 55 EEG de video ictal obtenidos de 15 pacientes. El beso ictal se observó en 28 eventos (50,9%) donde el lóbulo temporal (LT) estuvo involucrado en el momento del beso en todos ellos.
El inicio de la crisis se localizó en el LT en 13 pacientes (10 en el lado derecho, 3 en el izquierdo) y no se determinó en dos pacientes por artefactos de movimiento y conducta hipermotora.
Aunque la mayoría de los pacientes tenían descargas epileptiformes temporales derechas en el EEG interictal, eran bilaterales en cuatro con una prominencia del LT izquierdo en dos pacientes.
3.1 Características semiológicas de las convulsiones
La mediana de duración de todas las convulsiones fue de 76,5 s (5-283 s). Los besos ocurrieron después de una mediana de tiempo de 71 s (1-195 s) desde el inicio de la crisis y generalmente fueron precedidos por otros comportamientos como el habla ictal y los automatismos orales y de las extremidades superiores.
Cuatro pacientes presentaron beso ictal dentro de los primeros 35 s (5-33 s) desde el inicio mientras que en el resto de los pacientes se produjo a los 35 s. La conciencia se conservó parcialmente en 16 convulsiones que surgieron del LT derecha pero no de la izquierda.
Se describió aura en 13 de 20 pacientes. La sensación epigástrica fue el aura más frecuente, seguida del somnolencia, sensaciones visuales experienciales, tinnitus, piel de gallina, náuseas, olores desagradables, sensación de confusión, miedo, sensación extraña, dolor de cabeza, tambaleo y ansiedad.
El comportamiento de los besos difería de un paciente a otro. No era estereotipado ni siquiera en el mismo paciente. Seis pacientes lanzaron besos al aire durante la convulsión.
Casi la mitad de los pacientes besaba las manos o el brazo, un tercio de ellos besaba la mejilla de los individuos alrededor y una mujer joven se dedicaba compulsivamente al beso en los labios, que se acompañaba de otras conductas como beber agua, hablar y automatismos de mano.
Este interesante paciente tenía esclerosis del hipocampo (HS) del lado izquierdo en la resonancia magnética con actividad epileptiforme ictal e interictal del lado izquierdo en el EEG. Además, los pacientes no mostraron ninguna emoción alegre, sino tristeza o neutralidad durante el comportamiento de besos.
3.2 Imágenes
La resonancia magnética reveló lesiones dentro del lóbulo temporal en 15, incluida la esclerosis temporal mesial (MTS) en 14 (11 derechos, 2 izquierdos, 1 bilateral), malformación arteriovenosa (MAV) en 1. Otras lesiones observadas incluyeron displasia cortical, ACV , MAV y gliosis cortical y subcortical frontal.
La resonancia magnética fue normal en 7 pacientes, y la histopatología fue displasia cortical tipo IIa en uno. El FDG-PET estuvo disponible en 15 pacientes, que mostraron hipometabolismo en LT en 14 (12 derechos y 2 izquierdos) y fue normal en uno.
En todos los pacientes con imágenes anormales, las anomalías del EEG interictal o ictal se correlacionaron con las áreas lesionadas.
Discusión
El análisis cuidadoso de la semiología ictal es crucial para delimitar la zona epileptógena. En este contexto, cada fenómeno ictal refleja la participación de las regiones corticales desde el inicio hasta la propagación de la descarga epiléptica.
El grupo de trabajo sobre “terminología” de la ILAE describe y enumera varias características semiológicas, como comportamientos motores, no motores y autónomos.
Los automatismos se clasifican como síntomas motores y se definen como una actividad motora repetitiva, más o menos coordinada, que suele ocurrir cuando la cognición está alterada; el sujeto no los recuerda después.
Los automatismos a menudo se asemejan a un movimiento voluntario y pueden consistir en la continuación inapropiada de la actividad motora pre-ictal. Hay una variedad de automatismos, tales como presentaciones orales, miméticas, manuales, de pedal, gestuales y otras. Los besos no se mencionaron en este informe, aunque puede encuadrarse en parte en los automatismos orales cuando se incluyeron en este grupo el relamerse los labios, fruncir los labios, masticar, lamer, rechinar los dientes y tragar.
El mecanismo de los automatismos tiene tres explicaciones especulativas principales. Pueden surgir como una reacción a estímulos internos, como una activación de un programa motor específico con estimulación cortical, o como la eliminación del control inhibidor como un fenómeno de liberación.
El beso ictal puede ser el resultado de una reacción a un estímulo interno que ocurre como un patrón específico de comportamiento en relación con la pérdida de control consciente o la inhibición cortical.
Nuestra investigación psicoanalítica de un pequeño grupo de pacientes con besos ictales revelaron historias infantiles traumáticas e intensas necesidades afectivas insatisfechas con depresión mayor en todos. En ese informe propusimos que las experiencias negativas pasadas y la necesidad de amor pueden manifestarse a través del contenido de las convulsiones como deseo de besar o ser besado.
Besar es un comportamiento emocional. El sistema límbico, que está compuesto por la amígdala, el hipocampo, partes del tálamo y otras estructuras (cuerpo mamilar, giro cingulado, fórnix) tiene un papel importante en la producción de emociones. Es una especie de “núcleo primitivo” del cerebro fuertemente asociado con la emoción.
En los animales inferiores, el sistema límbico ayuda a organizar las respuestas básicas de supervivencia, como la alimentación, la lucha o la reproducción, y en los humanos permanece un vínculo obvio con la emoción.
Se cree que el beso ictal implica una amplia activación de la red epileptógena debido a: las diferencias en el momento en que ocurre el beso después del inicio de una convulsión, la duración de la convulsión, la variedad de fenomenología, las diversas etiologías subyacentes, y la zona epileptógena que se extiende más allá del LT. En informes anteriores se demostró que la zona epileptogénica está relacionada con el lóbulo temporal derecho.
Ya sea unilateral o bilateral, la mayoría de los pacientes que presentaban besos ictales en este estudio se correlacionaron con afectación principalmente de LT según el EEG de superficie.
Varios estudios destacaron el papel de la ínsula anterior derecha, en el procesamiento de las emociones y su importancia como estructura responsable de la sensibilidad y la autoconciencia, con activación hemisférica derecha durante la tristeza y activación contralateral durante la felicidad.
No es fácil considerar el beso como una emoción negativa; sin embargo, ninguno de los pacientes estaba alegre sino triste o neutral. Por lo tanto, besar bien puede ser el resultado de la activación del hemisferio derecho con emociones negativas.
Conclusión
El automatismo del beso es un fenómeno ictal complejo y raro, asociado con Epilepsia del lóbulo temporal pero que en sí mismo refleja la activación y/o inhibición de redes involucradas con patrones de comportamiento innatos bastante básicos más que una patología estricta del lóbulo temporal. Se correlaciona principalmente con el LT derecho con predilección por el sexo femenino.
