PICS: evaluación y manejo

Las recomendaciones actuales se basan principalmente en la opinión de expertos y la experiencia del profesional sanitario.

Cada dominio del PICS debe evaluarse de forma estructurada.

La evaluación inicial también debe incluir:

• Evaluación completa de la medicación.
• Evaluación de síntomas nuevos o persistentes.
• Detección de deficiencias en la atención médica.
• Derivación a cualquier unidad o especialista que haga falta.

Además, se debe revisar detalladamente cómo ingresó, y como evolucionó el paciente en la UCI, así como la evolución prevista de su recuperación.

Dominio cognitivo: su manejo

Se debe utilizar una batería de test de evaluación cognitiva.

Los síntomas cognitivos subjetivos, como el olvido o una mayor dependencia de los cuidadores, pueden indicar un deterioro cognitivo, pero estos relatos recordados deben acompañarse de evaluaciones estandarizadas basadas en el rendimiento.

Los expertos recomiendan el uso de la Evaluación cognitiva de Montreal o la Evaluación cognitiva de Montreal a ciegas para detectar el deterioro cognitivo, aunque el Mini-Examen del estado mental (Mini Mental Test Examinación) y las pruebas Trail Making también se usan con frecuencia.

Aunque existe una variedad de evaluaciones para evaluar la participación en actividades, como la Escala de actividades de la vida diaria de Katz, el Índice de Barthel y la Escala de actividades instrumentales de la vida diaria de Lawton, son útiles.

El primer paso en el tratamiento de la disfunción cognitiva debe ser evaluar y gestionar cualquier causa potencialmente reversible. Estas incluyen, entre otras:

• Efectos secundarios de medicamentos.
• Trastornos del sueño.
• Afecciones psiquiátricas.
• Alteraciones metabólicas.
• Alteraciones nutricionales.

Una vez abordadas las causas reversibles, se pueden considerar otras opciones de tratamiento.

La evidencia en el PICS es escasa en este ámbito, no obstante, por evidencia a partir de pacientes con deterioro cognitivo leve a moderado, existen posibles beneficios del reentrenamiento cognitivo y las estrategias compensatorias en los resultados cognitivos y el funcionamiento diario.

La educación sobre estrategias compensatorias puede proporcionarse durante la visita clínica, sin embargo, el reentrenamiento cognitivo generalmente requiere la derivación a terapia ocupacional continua.

Los planes y objetivos de tratamiento deben abordar las discapacidades específicas del paciente y consistir en una combinación de estrategias y entrenamiento para recuperar o mejorar la participación significativa en las actividades cotidianas.

Además, el ejercicio físico tiene beneficios para la función cognitiva a nivel celular y estructural, así como en la función y el comportamiento. Sabemos que la actividad física retrasa el deterioro cognitivo, y mejora los resultados cognitivos, en personas con deterioro cognitivo leve.

Se desconoce el protocolo de ejercicio específico (es decir, frecuencia, intensidad, tiempo y tipo) para obtener cambios clínicamente significativos en la cognición. Esto se tiene que personalizar.

Dominio psicológico: su manejo

El cribado de salud mental debe realizarse mediante entrevistas clínicas y cuestionarios estructurados.

La Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos recomienda utilizar la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión para evaluar la ansiedad y la depresión, y la Escala de Impacto de Eventos Revisada (Impact of Events Scaled-Revised-6) o la versión más corta, Impacto de Eventos Revisada (Impact of Events Scaled-Revised-6), para evaluar el TEPT.

Otros grupos han utilizado cuestionarios alternativos en pacientes que sobreviven a la UCI con éxito, incluyendo el Formulario Abreviado 36 del Estudio de Resultados Médicos, el Inventario de Depresión de Beck, el Inventario de Ansiedad de Beck, la Lista de Verificación de TEPT y el Inventario de Síndrome de Estrés Postraumático de 10 Preguntas.

Varios centros de rehabilitación de síndrome post-UCI ofrecen grupos de apoyo entre pares a través de plataformas presenciales o virtuales, lo que puede tener varios beneficios para los pacientes.

También es importante que los médicos asesoren a los pacientes sobre la trayectoria de recuperación esperada, normalizando su experiencia y validando su progreso.

Los pacientes con deterioro psiquiátrico persistente pueden beneficiarse de la derivación a un profesional de la salud mental.

Los pacientes con depresión pueden ser tratados con un antidepresivo o psicoterapia solos, o en combinación, lo que puede ser más eficaz.

Para la ansiedad, la terapia cognitivo-conductual sigue siendo la opción psicoterapéutica de primera línea, aunque las terapias basadas en la atención plena están ganando cada vez más atención y pueden ser más factibles para que los pacientes las inicien por sí mismos durante el período de recuperación temprana.

También se puede considerar la farmacoterapia para el trastorno de ansiedad generalizada.

El tratamiento de primera línea para el TEPT incluye terapias centradas en el trauma, como la terapia cognitivo-conductual y la terapia basada en la exposición, aunque los medicamentos pueden tener un papel en algunas personas.

Dominio físico: su manejo

Los métodos para evaluar la UCI-AW no están ampliamente consensuados.

Las herramientas que se usan con frecuencia incluyen la prueba muscular manual, la dinamometría de prensión manual, la prueba de 5 veces sentarse y levantarse, y la Escala de equilibrio de Berg.

La prueba de marcha de 6 minutos es recomendada por la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos como una medida tanto de la función pulmonar como física.

La espirometría al pie de cama o las pruebas de función pulmonar completas también pueden ser útiles, en particular para los sobrevivientes del SDRA.

Durante la visita clínica, se debe brindar educación al paciente y a la familia sobre ayudas para la movilidad, adaptaciones ambientales y servicios de rehabilitación comunitaria.

También se debe asesorar a los pacientes sobre la importancia de los programas de ejercicio gradual para mejorar la tolerancia al ejercicio y disminuir el malestar post-esfuerzo tras estancias prolongadas en la UCI.

La fisioterapia y la terapia ocupacional pueden ser útiles para los pacientes con síntomas persistentes.

Para pacientes con síntomas pulmonares persistentes, la educación centrada en el desarrollo de la conciencia de los patrones respiratorios disfuncionales y el uso de métodos como la respiración con los labios fruncidos puede ayudar a aliviar los síntomas. Este tipo de técnicas de respiración controlada mejora significativamente la disnea, la ansiedad y la movilidad en pacientes con enfermedad pulmonar crónica.

Además, aunque muchos pacientes continúan recibiendo oxígeno suplementario después del alta, sus necesidades suelen cambiar con el tiempo; la prueba de la marcha de 6 minutos puede utilizarse para guiar la titulación de oxígeno en las visitas iniciales y de seguimiento.

También se debe educar a los pacientes sobre la reducción gradual del oxígeno y se les debe animar a ser proactivos en este proceso, asegurándose de no abusar del oxígeno utilizando el flujo mínimo de litros para mantener los objetivos de saturación de oxígeno.

Finalmente, la derivación a un programa de rehabilitación pulmonar puede ser beneficiosa para reducir la carga sintomática, aumentar la capacidad de ejercicio y mejorar la calidad de vida.

Las conclusiones: ¿Qué nos deja está revisión?

La supervivencia en la UCI suele verse complicada por el PICS, que causa deterioro físico, cognitivo y psicológico, así como una morbilidad considerable.

Su impacto trasciende a los pacientes individuales e incluye a las familias, los sistemas de salud y la sociedad en su conjunto.

Las consultas tras el egreso hospitalario son una herramienta importante para la evaluación y el manejo del PICS, y también pueden representar una forma de mejorar la atención en la UCI.