Repasamos en INFOMED, a partir de Uptodate, todo lo que deberíamos saber de esta enfermedad (1). En esta primera parte, su definición, posibles mecanismos fisiopatogénicos, trastornos asociados y epidemiología.
PUNTOS CLAVE
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La Encefalopatía de Hashimoto es un síndrome de encefalopatía aguda o subaguda que se asocia con títulos elevados de anticuerpos antitiroideos.
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Este es un diagnóstico diferencial que hay que tener en cuenta en pacientes con estados confusionales, o con cuadros de demencias rápidamente progresivas.
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Esta es una enfermedad poco frecuente (2.1 casos por cada 100.000 habitantes). En ocasiones, puede pasar desapercibida.
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Al igual que con la tiroiditis de Hashimoto y otras enfermedades con un probable mecanismo autoinmune, las mujeres son más comúnmente afectadas que los hombres (en una relación de 4 a 1).
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La mayor parte de la evidencia sugiere que la Encefalopatía de Hashimoto es un trastorno autoinmunitario, y que no se debe a una enfermedad tiroidea.
Un nombre japonés
La Encefalopatía de Hashimoto es un síndrome poco común asociado con la tiroiditis de Hashimoto.
Otras formas de llamar esta afección son:
- Encefalopatía sensible a esteroides asociada con tiroiditis autoinmune (Steroid-responsive encephalopathy associated with autoinmune thyroiditis, SREAT).
- Meningoencefalitis autoinmune NO vasculítica.
Fue descrita por primera vez en 1966, en una publicación en The Lancet.
Se caracteriza clínicamente por un cuadro, en general de inicio subagudo, de:
- Alteración del nivel de conciencia.
- Convulsiones.
- Mioclonías.
Es uno de los diagnósticos diferenciales de las demencias rápidamente progresivas, y de los estados confusionales en general.
A diferencia de la disfunción cognitiva asociada con el hipotiroidismo o el hipertiroidismo, se cree que la Encefalopatía de Hashimoto es un trastorno inmuno-mediado, en lugar de representar el efecto directo de la alteración de la función tiroidea en el sistema nervioso central.
¿Por qué se produce la Encefalopatía de Hashimoto (fisiopatología)?
No sé conoce a ciencia cierta el mecanismo por el que se produce esta entidad.
No parece estar directamente relacionada con el hipotiroidismo o el hipertiroidismo, ya que la mayoría de los pacientes son eutiriodeos en el momento de la presentación.
Se proponen distintas teorías para explicar esta enfermedad:
1. ¿Un mecanismo inflamatorio, por vasculitis u otras causas?
La mayor parte de la evidencia apunta a una vasculitis autoinmune u otro proceso inflamatorio, tal vez asociado con el depósito de complejos inmunes, que podría afectar a la microvasculatura cerebral:
- En un pequeño grupo de pacientes, el examen patológico durante la autopsia o la biopsia cerebral mostró una infiltración linfocítica alrededor de arteriolas y vénulas pequeñas.
- La mayoría de los pacientes responden a la terapia con glucocorticoides, u otras terapias inmunosupresoras.
- El trastorno es más común en mujeres, al igual que en la mayoría de los trastornos autoinmunes.
- La elevación de los anticuerpos antitiroideos elevados es una característica esencial de este trastorno.
- En una serie, 7 de 8 pacientes (87.5 %), tenían el haplotipo HLA B8 DRw3, en comparación con el 30 % de una población de control. Este perfil es común en otros pacientes con enfermedades autoinmunes.
2. ¿Toxicidad por TRH?
El aumento de la hormona liberadora de tirotropina (TRH) podría tener un efecto tóxico en el sistema nervioso central, ya que algunos pacientes parecen mejorar con la suplementación tiroidea, a pesar de ser eutiroideos.
Sin embargo, estos casos parecen ser la excepción, más que la regla.
3. ¿Hay relación entre la tiroiditis y la Encefalopatía de Hashimoto?
La naturaleza de la relación entre la tiroiditis y la Encefalopatía de Hashimoto, NO se ha aclarado del todo.
Algunos sostienen que la asociación es completamente falsa:
- La elevación en el suero de los anticuerpos anti-tiroideos se correlaciona bien con la tiroiditis. Sin embargo, estos anticuerpos también están elevados en población sana (2-10 % de los adultos jóvenes, y 5-20 % de los adultos mayores). Estos anticuerpos elevados, podrían ser una casualidad en la Encefalopatía de Hashimoto.
- Otros sostienen que la relación entre la tiroiditis y la Encefalopatía de Hashimoto es simplemente la que se observa entre los trastornos autoinmunes en general. La Encefalopatía de Hashimoto en sí está asociada también con enfermedades autoinmunes neurológicas y sistémicas, incluyendo miastenia gravis, lupus eritematoso sistémico y diabetes mellitus tipo 1. El apoyo a este argumento incluye la observación de que los síntomas de la Encefalopatía no son paralelos a los síntomas de tiroiditis. Además, los cambios en los niveles de los anticuerpos antitiroideos NO se corresponden consistentemente con los síntomas neurológicos o la mejoría con el tratamiento. Es por esto que algunos proponen el término SREAT para esta entidad.
4. ¿Y si NO hubiera autoinmunidad?
La naturaleza de la supuesta respuesta autoinmune en la Encefalopatía de Hashimoto es especulativa.
Investigaciones en un pequeño número de pacientes, dieron lugar a diferentes teorías:
- La Encefalopatía de Hashimoto podría ser resultado de una lesión neuronal mediada por anticuerpos directos. En un paciente con esta enfermedad detectó, mediante técnicas de inmunohistoquímica, un anticuerpo anti-neuronal que reaccionó con la corteza cerebral humana.
- La Encefalopatía de Hashimoto podría representar una vasculitis, producto de una inflamación endotelial o de un depósito de complejos inmunes. El hallazgo de un déficit de perfusión en la tomografía computarizada por emisión de positrones (SPECT) sugiere un compromiso vascular.
- Se identificó un marcador potencialmente específico para esta enfermedad: un autoanticuerpo contra el extremo amino-terminal de la enzima alfa enolasa (una enzima presente en el endotelio). En un estudio, se encontró reactividad en 5 de 6 pacientes con Encefalopatía de Hashimoto, en comparación con 2 de 17 pacientes con tiroiditis de Hashimoto. No se encontró reactividad ni en 25 controles sanos, ni en 25 pacientes con otros trastornos neurológicos autoinmunes o encefalopáticos.
5. ¿Y si fuera una enfermedad desmielinizante?
La Encefalopatía de Hashimoto podría ser un proceso desmielinizante primario similar a la encefalomielitis diseminada aguda (EMDA, o ADEM por su sigla en inglés).
Esta teoría se apoya con los hallazgos patológicos y de resonancia magnética (RM) que se vieron en algunos pacientes con Encefalopatía de Hashimoto, que parecen similares a los observados en ADEM.
Sin embargo, los hallazgos de la RM de la enfermedad de la sustancia blanca NO son típicos de la mayoría de los pacientes con Encefalopatía de Hashimoto.
6. ¿Y si es una enfermedad por deposito de complejos inmunes?
La Encefalopatía de Hashimoto podría ser una enfermedad por complejos inmunes, ya que se encontraron complejos inmunes en el líquido cefalorraquídeo (LCR) en una serie de 6 pacientes con esta enfermedad.
Sin embargo, los índices de inmunoglobulina G (Ig G) en el LCR están elevados de manera inconsistente en la Encefalopatía de Hashimoto.
Además, el grado de inflamación en el análisis del LCR y de las neuroimágenes parece leve en la Encefalopatía de Hashimoto y, por lo tanto, contradice esta teoría.
7. ¿Tienen rol los Anticuerpos Antitiroideos?
Parece poco probable que los anticuerpos antitiroideos desempeñen un papel patogénico en esta enfermedad: no hay ningún antígeno del sistema nervioso central que sea reconocido por estos anticuerpos.
Por otro lado, se identificaron anticuerpos antitiroideos en el LCR de los 6 pacientes con Encefalopatía de Hashimoto incluidos en un informe, pero en ninguno de los controles. Esto, en ausencia de alteración de la barrera hematoencefálica, sugiere una posible síntesis intratecal de estos anticuerpos.
Sin embargo, en otras investigaciones NO se vio que estos anticuerpos estén presentes de manera confiable en el LCR de pacientes con esta enfermedad.
Trastornos asociados
Existen 2 trastornos asociados a la Encefalopatía de Hashimoto:
# Meningoencefalitis inflamatoria autoinmune NO vasculítica.
Se informaron, en un bajo número de casos de pacientes con Encefalopatía de Hashimoto, alteraciones similares a los presentes en otros trastornos autoinmunes (por ejemplo, enfermedad de Sjögren). Esto hizo que se la etiquete como meningoencefalitis inflamatoria autoinmune no vasculítica (nonvasculitic autoinmune inflammatory meningoencephalitis, NAIM).
Ambas entidades son clínicamente similares y tienen los mismos hallazgos diagnósticos, lo que sugiere que la Encefalopatía de Hashimoto puede ser un subconjunto de la NAIM.
Una característica cardinal de la NAIM es un pleocitosis linfocítica en el líquido cefalorraquídeo (LCR), algo relativamente poco común entre los casos informados de Encefalopatía de Hashimoto.
# Encefalomielitis diseminada aguda.
La encefalomielitis diseminada aguda (ADEM) es una enfermedad inflamatoria, autoinmune y desmielinizante del sistema nervioso central.
Algunos proponen que la Encefalopatía de Hashimoto es una forma de ADEM.
En una serie de pacientes se identificaron factores desencadenantes en común, cómo infección y cirugía.
Aunque algunos casos informados de Encefalopatía de Hashimoto tienen hallazgos patológicos y en la RM similares a los de ΑDEΜ, la mayoría NO los tiene.
Parece posible que estos casos excepcionales sean en realidad casos de ADEΜ, con elevaciones incidentales de anticuerpos antitiroideos.
A diferencia de la Encefalopatía de Hashimoto, el ADΕΜ es un trastorno monofásico y generalmente NO se asocia con otras enfermedades autoinmunes.
Epidemiología de la Encefalopatía de Hashimoto
El síndrome puede ser poco reconocido. En un hospital estudiaron agresivamente a los pacientes con síntomas compatibles con Encefalopatía de Hashimoto, y estimaron que la prevalencia de la Encefalopatía de Hashimoto de 2.1 por cada 100.000 habitantes.
La edad media de aparición de los síntomas iniciales es de 51 años (rango de 9 a 86).
Las mujeres son afectadas con mayor frecuencia que los hombres (proporción de 4 a 1).
Referencias
