El 15 de octubre se celebra el día mundial del lavado de manos. A través de una publicación de The Lancet, conocemos un poco más de Ignác Semmelweis, un pionero de la seguridad del paciente y de las técnicas de asepsia en medicina.
PUNTOS CLAVE
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Ignác Semmelweis (1818-1865) identificó que la fiebre puerperal se transmitía por las manos de médicos y estudiantes, revolucionando la higiene en la atención médica.
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Introdujo el lavado de manos con solución de cal clorada en 1847, reduciendo drásticamente la mortalidad por fiebre puerperal en el Hospital General de Viena.
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La Fiebre puerperal es una infección posparto causada por bacterias grampositivas (e.g., estafilococos), que era una causa común de muerte materna antes de las técnicas de asepsia.
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A pesar de su éxito, Semmelweis enfrentó resistencia por parte de la comunidad médica, que aún creía en teorías como el miasma.
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La observación de la muerte de un colega tras una herida en autopsia lo llevó a relacionar la transmisión de enfermedades con la falta de higiene.
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La importancia de su trabajo se reconoció plenamente años después, con el desarrollo de la teoría de gérmenes por Pasteur y Koch.
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El 15 de octubre se conmemora su legado, recordando la importancia de la higiene para la seguridad del paciente.
El comienzo de la técnica aséptica
Probablemente, hubo un momento en el que todo cambió para Ignác Philipp Semmelweis (1818-1865), un momento de terrible claridad en el que se dio cuenta de la verdad sobre la causa de la «fiebre puerperal».
Sus descripciones posteriores sugieren que cualquier sensación inicial de logro pronto se vio eclipsada por una culpa abrumadora. Debió haber caído en la cuenta rápidamente de que, si bien había estado llevando meticulosamente los registros precisos de las tasas de mortalidad materna (tasas que le parecieron inquietantemente altas y que no se investigaron adecuadamente), el devastador “contagio” se estaba transmitiendo a sus pacientes a través de sus propias manos y de las de los estudiantes de medicina bajo su supervisión directa.
Tal vez nunca se recuperó del todo, y el celo con el que más tarde se quitó capas de piel de las manos con una solución de cal clorada. Quizás recordó las palabras de Lady Macbeth de Shakespeare, cuando se desesperó: “¿Qué, estas manos nunca estarán limpias?”.
A partir de ese momento, creemos que la higiene de las manos se convirtió en la motivación central de la carrera de Semmelweis.
Una década antes, el teólogo y filósofo danés Søren Kierkegaard había escrito: “Lo crucial es encontrar una verdad que sea verdad para mí, y encontrar la idea por la que estoy dispuesto a vivir y morir”.
En la causa y prevención de la fiebre puerperal, Semmelweis encontró esta verdad. Su vida hasta ese momento no se había caracterizado por una concentración absoluta: se graduó segundo en su escuela en Buda, entonces parte del Imperio austríaco, y comenzó a estudiar derecho en Viena, de acuerdo con el deseo de su padre de que se convirtiera en juez militar. Después de un año, se trasladó a medicina y se graduó en 1844 con una tesis botánica, Tractatus de Vita Plantarum.
Al fracasar en sus intentos de ingresar en el renombrado departamento de patología de esa institución, Semmelweis se conformó con un puesto como asistente de profesor en el departamento de obstetricia.
Mientras esperaba este puesto, pasó 2 años bajo la tutela del anatomopatólogo Carl von Rokitansky y del internista Joseph Škoda. Pero no fue hasta su siguiente paso cuando Semmelweis se encontró, por casualidad, en medio de un problema por el que estaba dispuesto a vivir (y morir).
Cuando en 1846 consiguió el puesto de asistente de obstetricia en el Hospital General de Viena, Semmelweis se horrorizó ante las “horribles devastaciones” que causaba la fiebre puerperal.
Esta reacción tan humana es la primera lección que podemos sacar de él.
¿Qué es la fiebre puerperal? (2)
La fiebre puerperal es la manifestación clínica de una infección en la mujer después de haber dado a luz, es decir, durante la etapa del puerperio.
Esta infección puerperal es debida a las heridas o complicaciones ocasionadas en el aparato genital durante el parto. En general es causada por bacterias gram positivas, cómo estafilococos y estreptococos.
En el pasado, la fiebre puerperal era una de las principales causas de muerte materna.
Hoy en día, las infecciones posparto están bien controladas. La administración de antibióticos ha conseguido disminuir la frecuencia y la gravedad de la fiebre puerperal, así como las técnicas de asepsia.
Culpa de otro
En aquella época, la fiebre puerperal era endémica en Europa y en otros lugares y se atribuía ampliamente a miasmas (vapores que transmiten enfermedades) o a factores intrínsecos relacionados con el paciente.
¿Qué son los miasmas? (3)
El término «misma» tiene su origen etimológico en el griego. En concreto, emana de míasma, que puede traducirse como “impureza” o “mancha.”
Así se denominaba a la emanación dañina que, de acuerdo a creencias antiguas, brotaba del agua estancada, las sustancias corrompidas o el cuerpo de las personas que padecían una enfermedad.
En ocasiones, además, se usa la noción de miasma de manera simbólica para aludir a algo que corrompe o daña: “El miasma de la corrupción afecta a toda la clase política de este país”, “El equipo sigue afectado por el miasma de las lesiones musculares”.
Precisamente la teoría del miasma se utilizaba para intentar explicar lo que eran las epidemias que se producían en los barrios más sucios, pobres y malolientes de las ciudades.
Hoy se sabe que muchas enfermedades, atribuidas a estos miasnas, son generadas por microorganismos. Está teoría quedó sin efecto y fue refutada en el siglo XXI, tras más de 200 años de uso.
Semmelweis no se conformó con sucumbir a esa idea contemporánea y emprendió una cuidadosa investigación que lo llevó a desarrollar, como describió más tarde, la “convicción inquebrantable de que la fiebre puerperal consiste enteramente en casos de infección de fuentes externas, que podrían haberse evitado”.
Hechos clave
Semmelweis se enfrentó a 4 hechos clave:
- En primer lugar, de las 2 salas del hospital de maternidad, la «sala 1» tenía una tasa de mortalidad materna consistentemente más alta que la «sala 2».
- En segundo lugar, las mujeres en trabajo de parto eran asignadas a una de las 2 salas en función del día de la semana en que acudían al hospital (lo que hoy podríamos considerar una asignación casi aleatoria). Para Semmelweis, este método de asignación de salas hacía que los factores relacionados con las pacientes individuales (a veces, se culpaban a los trastornos emocionales de la paciente), fueran un culpable improbable. El médico austríaco estaba convencido de que la mayor tasa de mortalidad en la primera clínica se debía a una causa endémica pero aún desconocida.
- En tercer lugar, ambas salas eran esencialmente idénticas en cuanto a diseño e infraestructura, y estaban “separadas”, como observó Semmelweis, “solo por una antesala común”. Semmelweis no creía que el miasma pudiera distinguir entre 2 salas, tan próximas y similares.
- Por último, la «sala 1» estaba atendida por médicos y estudiantes de medicina, mientras que la «sala 2» estaba a cargo de parteras. Semmelweis empezó a sospechar que era en esta gran diferencia donde tenía que encontrarse la respuesta.
Pero, aunque su cuidadoso enfoque fue capaz de refutar otras explicaciones vigentes, fue la muerte de su amigo, el patólogo Jakob Kolletschka, lo que permitió a Semmelweis atar cabos que conducían a la verdadera causa de la enfermedad. Mientras supervisaba una autopsia, Kolletschka sufrió una laceración con un bisturí de un estudiante de medicina. Después murió por a una enfermedad febril que se parecía a la fiebre puerperal. “Supongamos que partículas cadavéricas adheridas a las manos”, escribió Semmelweis, consciente de que el personal médico del pabellón o «sala 1» participaba en las autopsias mientras que las parteras del pabellón o «sala 2» no, “causan la misma enfermedad entre las pacientes de maternidad que las partículas cadavéricas adheridas al bisturí causaron en Kolletschka”.
De hecho, las tasas de mortalidad habían aumentado por primera vez cuando Johann Klein introdujo la participación de los estudiantes en las autopsias como una iniciativa emblemática de su cátedra al obtener el puesto en 1823.
Semmelweis, que se creía armado con el invencible respaldo de la verdad, se propuso difundir su teoría e instaurar un cambio en 1847: una verdad incómoda.
Con las botas puestas
¿Dudó Semmelweis antes de emprender con esta carga el camino que, tras años de lucha, terminaría con su muerte en un manicomio? Sospechamos que no. Como escribió más tarde, “los hechos no se pueden cambiar, y negar la verdad sólo aumenta la culpa”.
Como es bien sabido, el camino de menor resistencia para muchos de sus colegas fue desestimar la legitimidad de sus ideas.
A pesar de la drástica reducción de la mortalidad, Semmelweis y su teoría fueron recibidos con tolerancia en el mejor de los casos y, en el peor, con burla.
Su contrato no sobrevivió al proceso de renovación en 1849. La verdad, podría haberle parecido, no siempre triunfa después de todo. En cierto sentido, esto era previsible. Era un médico joven y bastante inexperto, cuya idea desafiaba las opiniones de sus colegas. Mucho se ha escrito sobre hasta qué punto la personalidad desmesurada de Semmelweis puede haber influido en la forma en que sus contemporáneos reaccionaron a su trabajo.
Sin embargo, a pesar de la controversia que rodea su conducta personal, la historia médica proporciona ejemplos de historias de este tipo superadas. Solo una década antes, por ejemplo, las responsabilidades clínicas de Škoda habían sido transferidas al pabellón de los «locos» en una expresión de la desaprobación de la facultad de medicina de sus nuevos métodos de examen poco convencionales e invasivos: la percusión y la auscultación. Sin embargo, después de nueve años de publicaciones cada vez más influyentes, no sólo se olvidó este tirón de orejas, sino que Škoda fue elegido profesor de medicina.
Semmelweis no tuvo tanta suerte. Semmelweis parecía señalar con el dedo a sus colegas en un momento de tensiones sociopolíticas más amplias. Como húngaro perteneciente a una minoría étnica de habla alemana en Viena, Semmelweis fue testigo de la insatisfacción de su nación con el Imperio austríaco que desembocó en la Guerra de Independencia de Hungría de 1848-1849.
En este contexto histórico, Semmelweis también se enfrentó a otros obstáculos. Carecía de un modelo explicativo en el que justificar sus afirmaciones. Si bien las bacterias se habían observado por primera vez unos 200 años antes, Louis Pasteur (que cultivó Streptococcus pyogenes a partir de la sangre de una mujer con fiebre puerperal en 1879), aún no había propuesto la teoría de los gérmenes de la enfermedad, y los postulados de Robert Koch estaban a 30 años de distancia.
Más que patológica, la prueba de Semmelweis era epidemiológica, una falla percibida en una escuela de medicina que lideraba una revolución en la patología anatómica.
Otro problema es que su intervención no fue exactamente benigna. Según el protocolo de Semmelweis, una acción de higiene de manos llevaba unos interminables 5 minutos. Peor aún, la cal clorada usada para esto causaba mucha irritación en las manos. Además, cuando la obra magna de Semmelweis, La etiología, el concepto y la profilaxis de la fiebre puerperal, finalmente apareció en 1861, esta era una monografía formidable de más de 500 páginas. En sus páginas, Semmelweis oscila entre el discurso epidemiológico medido y el quejarse de un modo amargo y cáustico. Con un fervor casi evangélico, todavía invoca la verdad como su aliada invencible.
Tomemos, por ejemplo, esto: «El terreno, la roca inquebrantable, en la que erigí mi enseñanza es el hecho de que desde mayo de 1847 hasta el día de hoy, el 19 de abril de 1859, es decir durante más de 12 años, en 3 instituciones diferentes, logré limitar la fiebre puerperal a casos aislados».
Sin embargo, dado que este trabajo proporciona evidencia de que una adecuada higiene de manos puede reducir la mortalidad de pacientes hospitalizados por infecciones asociadas a la atención médica, fue una publicación innovadora.
La monografía de Semmelweis (el producto máximo de su fanatismo), pretendía recrear en otros su propio momento de realización por el puro peso de la evidencia. Según él, los hechos deberían hablar por sí solos, pero se excedió. A pesar de la evidencia sólida de una intervención que claramente salvó vidas, su mensaje inflexible generó ira y rechazo en lugar de un cambio de comportamiento.
Más de 160 años después, su intento fallido de implementar una iniciativa de seguridad del paciente sigue siendo tan instructivo como sus grandes logros.
