A raíz de un brote en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA) y Mendoza, revisamos todo lo que tenemos que saber los profesionales de la salud, sobre esta enfermedad (1).
PUNTOS CLAVE
- Botulismo: Es una enfermedad rara pero mortal causada por toxina de Clostridium botulinum. Prevenible y tratable con antitoxina. Comienza en alimentos contaminados.
- Clostridium botulinum: Bacilo anaerobio que produce 8 tipos de toxina botulínica. La toxina es extremadamente potente y sensible al calor.
- Epidemiología: La forma más común es en infantes (ingestión de miel), seguido de botulismo alimentario (envases caseros). El botulismo de heridas es raro.
- Manifestaciones clínicas: Inicialmente, se suele presentar como una neuropatia de pares craneales, que evoluciona con parálisis fláccida descendente. No hay síntomas sensitivos, ni fiebre, ni alteración del nivel de conciencia.
- Tratamiento y prevención: Tratamiento con antitoxina, no con antibióticos. Prevenir con manejo adecuado de alimentos y evitar miel en infantes. Tratar heridas a tiempo.
El botulismo es una forma rara, pero potencialmente mortal, del síndrome neuroparalítico, resultado de la acción de una toxina elaborada por la bacteria Clostridium botulinum. Los primeros casos se vieron hacia 1820 en Alemania: cientos de personas tuvieron una intoxicación con salchichas.
Décadas después, en Bélgica, se aisló una toxina de un jamón infectado por un bacilo formador de esporas, que causaba parálisis neuromuscular. Se llamó a esta bacteria Bacillus botulinus, a partir de la palabra latín «botulus» (salchicha).
La enfermedad es prevenible, y su letalidad disminuye a < 10 % con la administración de la antitoxina (2). La identificación del vehículo (en general, el alimento contaminado), previene casos adicionales.
Dónde comienza el daño: el Clostridium botulinum
El Clostridium botulinum es un bacilo GRAM positivo (se tiñe violeta con esta tinción), formador de esporas, y anaerobio obligado. Hay 4 fenotipos (I a IV), y 7 serotipos (A a G), según la antigenicidad de su toxina. Existe en el suelo, y en sedimentos marinos de todo el mundo. Se aísla de la superficie de vegetales, frutas y comida de mar.
Las esporas resisten a 100 grados, 5 o más horas, a 1 atmósfera. Se eliminan calentando a 120 grados, por 5 minutos.
En condiciones ambientales apropiadas, las esporas germinan y se transforman en bacilos, que producen la toxina. Para esto requieren:
- Medio bajo en oxígeno (anaerobio o semianaerobio)
- pH cercano a 7 (pH < 4.6 inhibe el crecimiento bacteriano, no así a la toxina)
- Temperatura 25 a 37 grados (algunas cenas crecen hasta los 4 grados)
No altera el aspecto, el olor ni el sabor de la comida (las cepas A y B producen enzimas proteolíticas que, si alteran la comida, pero las otras no).
En un medio acuoso, en condiciones de anaerobiosis, con pH mayor a 4.5 y temperatura > 10 grados, se desarrolla el bacilo (estas condiciones se pueden dar, por ejemplo, en una lata de conserva).
La causa: la toxina
Hay 8 tipos de toxina botulínica; de la A a la H.
- A, B, E, G, G y H causan enfermedad en humanos (principalmente A, B, E)
- C y D causan enfermedad en animales. A y B se usan con fines médicos (por ejemplo, Botox)
A diferencia de las esporas, la toxina es un polipéptido lábil al calor: con 80 o más grados, se desnaturaliza. La toxina es un polipéptido de 150 kDa. Se libera como precursor, y las proteasas bacterianas la clivan en la neurotoxina activa (cadena ligera de 50 kDa + cadena pesada de 100 kDa).
Esta es la toxina bacteriana más potente, y el veneno más letal, conocido hasta el momento. La dosis mínima letal es 0.0003 mcg/kilogramo (para el cianuro, esta es de 10 mil mcg/kilogramo).
No tiene olor ni sabor. Al ingerirla, se absorbe en estómago e intestino (principalmente delgado, secundariamente en colon). Resiste la degradación de los jugos gástricos y enzimas alimentarias. Sin embargo, se inactiva en agua clorada tras 20 minutos, y en agua, tras 3 a 6 días.
¿Cómo actúa la toxina botulínica?
El sitio de acción, es la placa motora (unión del nervio motor con la fibra muscular). Se une a un receptor específico en la neurona pre-sináptica, fundamentalmente a nivel de las neuronas excitatorias, donde bloquea la liberación de Acetil-colina.
El resultado es la parálisis flácida (esta es la diferencia con la toxina tetánica, que bloquea a neuronas principalmente inhibitorias, productoras de GABA, lo que resulta el cuadro típico del tétanos). Por su tamaño, se cree que no pasa la barrera hematoencefálica (aunque podría acceder por diseminación sistémica, por transporte axonal).
Epidemiología del botulismo
Las formas más comunes, en orden de frecuencia, son el botulismo de infantes, el alimentario, y el asociado a heridas. El botulismo iatrogénico y por colonización intestinal en adultos, son raros.
Botulismo en infantes
Principalmente, afecta a niños < de 1 año, en particular de 3 a 8 meses. En un intestino joven, en el que la microbiota intestinal aún se está desarrollando, las esporas de Clostridium botulinum que se ingieren (por contaminación con polvo o del suelo, típicamente por consumo de miel, que es muy difícil de esterilizar), llegan al intestino, y lo colonizan. Ahí producen la toxina «in vivo».
Botulismo asociado a alimentos
El individuo ingiere, con los alimentos contaminados, la toxina A, B y E, ya formada. La mayoría de los casos son en relación con brotes por comidas envasadas, principalmente caseras (latas, frascos, o envases plásticos): frutas, vegetales, pescados, tofu fermentado, salchichas, jugos.
En una revisión que analizó los brotes del 1920 al 2014, se contaron en total 197: 55 de estos, de Estados Unidos. La media de afectados por brote fue de 3 personas (2 a 97). La toxina A fue la más frecuente. El tiempo de incubación es de 12 a 36 horas (6 horas, hasta 10 días).
Botulismo de heridas
Mucho menos frecuente que las otras 2 formas, generalmente en áreas de necrosis.
¿Cuáles son sus manifestaciones clínicas?
Clásicamente, se presenta como una neuropatía de pares craneales bilateral aguda, asociada con parálisis fláccida descendente.
No hay:
- Fiebre
- Alteraciones del nivel de conciencia (el paciente está lúcido)
- Déficit sensitivo
- Visión borrosa
Puede hacer síntomas gastrointestinales inespecíficos, en particular en el botulismo alimentario.
¿Cómo se hace el diagnóstico?
El diagnóstico es clínico, ante un paciente con síntomas y signos de anormalidades en pares craneales, principalmente en ausencia de fiebre. En infantes, ante presentación aguda de alteraciones en la succión, ptosis, inactividad y constipación.
El alimento sospechoso se tiene que investigar, y se debe notificar a las autoridades sanitarias.
¿Cómo se confirma el diagnóstico de botulismo?
Esto se hace al identificar la toxina en plasma, materia fecal, vómitos, o en el alimento en cuestión, o al aislar Clostridium botulinum en muestras de materia fecal, herida o alimentos.
La toma de muestra tiene que ser lo antes posible, ya que los niveles de toxina caen con el tiempo. Las muestras de plasma y gástricas tienen que tomarse antes de recibir la antitoxina.
La administración de la antitoxina se hace ante la sospecha clínica de botulismo: No se tiene que retrasar esto a la espera de resultados o de tomar muestras.
¿Dónde se tratan los pacientes?
Todos los pacientes requieren hospitalización, para monitoreo de la debilidad muscular progresiva, para prevenir la falla ventilatoria.
¿Cómo se trata el botulismo?
La piedra angular del tratamiento es la antitoxina. En pacientes con sospecha o confirmación de botulismo, se recomienda el uso de la antitoxina botulínica (en Estados Unidos es suero equino heptavalente).
En infantes se usa gammaglobulina inmune derivada de humanos. Los antibióticos no tienen un rol importante. Sí se usan para tratar infecciones secundarias y concurrentes.
Brote de botulismo alimentario en Argentina (3)
El 24 de agosto se notificaron 4 casos sospechosos de botulismo que, asistidos en establecimientos públicos y privados de la CABA, y uno de la provincia de Mendoza.
Todos los pacientes habían compartido una reunión familiar de en el conurbano bonaerense, en la que participaron unas 15 personas.
De las 4 personas afectadas, 3 son adultas y una es un menor de 5 años, todos los cuales están se encuentran hospitalizados.
Todos recibieron tratamiento con suero antibotulínico. Las áreas de epidemiología y bromatología de las jurisdicciones realizaron la investigación una conserva casera, que se constituyó en alimento sospechoso.
El laboratorio nacional de referencia del INEI-ANLIS confirmó uno de los casos asistidos en la CABA, a través de resultados positivos en uno de los frascos que contuvieron la conserva consumida, dónde identificaron toxina botulínica tipo A.
¿Cómo se previene el botulismo?
En la prevención es fundamental el buen manejo de los alimentos, así como su envasado. Los infantes < 12 años no deberían consumir miel. Respecto al botulismo de heridas, el manejo adecuado y precoz de estas es fundamental.
