Revisamos en INFOMED, a partir de UpToDate, una plataforma de actualización médica continua, todo el espectro de la enfermedad celíaca, para poder explicarles a nuestros pacientes (1).
PUNTOS CLAVE
- La enfermedad celíaca genera una condición en la cual el sistema inmune responde en una forma anormal a una proteína llamada gluten, que lleva al daño de la mucosa del intestino delgado.
- Aproximadamente el 1 % de la población mundial tiene enfermedad celíaca.
- La enfermedad no se puede curar y se puede dar en personas de cualquier edad.
- La piedra angular del tratamiento es la dieta libre de gluten, de por vida. Esta tiene que ser estricta, ya que pequeñas cantidades pueden agravar los síntomas, incluso partículas de harina presentes en el aire, pueden generar síntomas.
La enfermedad celíaca, antes llamada enteropatía sensible al gluten o sprue celíaco, genera una condición en la cual el sistema inmune responde en una forma anormal a una proteína llamada gluten, que lleva al daño de la mucosa del intestino delgado.
El gluten está presente en el trigo, avena, cebada, y centeno (TACC, el acrónimo que usamos para resumirlo), y en múltiples comidas preparadas. El intestino delgado es responsable de la absorción de múltiples nutrientes, por lo cual el daño de su mucosa lleva a una dificultad para la absorción de estos (malabsorción).
La enfermedad no se puede curar. Evitar los alimentos que contienen gluten, en general, detiene el daño intestinal, así como la malaabsorción. La enfermedad celíaca se puede dar en personas de cualquier edad. Generalmente, se da en individuos con una predisposición genética (factor genético), expuestos al gluten (factor ambiental).
¿Qué es el gluten? (2)
El gluten es una proteína que se encuentra en la semilla de muchos cereales, como son el trigo, cebada, centeno, triticale (cereal reforzado que surge de la cruza del trigo y centeno), espelta (un cereal que surge de la cruza de dos tipos de trigos), algunas variedades de avena, así como sus híbridos y derivados.
El grano de estos cereales no está compuesto únicamente por gluten, sino que existen otras partes como son el almidón, el germen o el salvado, que sí se extraen mediante un proceso tecnológico y con un control exhaustivo se podrían emplear como ingredientes en alimentos sin gluten.
El gluten es el responsable de la elasticidad de la masa de harina y confiere la consistencia y esponjosidad de los panes y masas horneadas. Por este motivo es apreciado en alimentación, por su poder espesante.
Muchas personas son incapaces de digerir esta proteína por completo, y tras la ingesta se generan fragmentos proteicos que activan el sistema inmune, que al detectar esos fragmentos como tóxicos, desencadena una reacción adversa. Esos fragmentos tóxicos se denominan prolaminas, que a su vez se componen de gliadinas y gluteninas (trigo). Esos fragmentos se denominan con otro nombre dependiendo del tipo de cereal:
- Aveninas en avena.
- Hordeinas, en cebada.
- Secalinas, en centeno.
Enfermedad celíaca en números
- Aproximadamente el 1 % de la población mundial tiene enfermedad celíaca. En estudios realizados con serología, se reportó un 1.4 % de prevalencia, mientras que cuando se estudió a los individuos mediante biopsia, esta fue de 0.7 %.
- Un estudio en población italiana mostró que por cada individuo con síntomas de celiaquía, hay 7 individuos sin síntomas.
¿Quiénes tienen más riesgos de tener enfermedad celíaca?
Hay ciertos grupos de individuos que tienen más riesgo de tener enfermedad celíaca:
- Familiares en primer grado (progenitores, hermanos o hijos) y en segundo grado (tíos, abuelos, nietos, sobrinos o medio hermanos) de personas con enfermedad celíaca (8.9 a 3 % > riesgo).
- Personas con otras enfermedades autoinmunes (diabetes mellitus tipo 1, tiroiditis de Hashimoto, síndromes de Down y de Turner, hemosiderosis pulmonar).
¿Cuáles son los síntomas de la enfermedad celíaca?
Las formas más leves pueden no tener síntomas, aunque si pueden tener mala absorción.
Algunas personas tienen síntomas gastrointestinales:
- Dolor abdominal
- Diarrea
- Deposiciones de materia fecal grasosa o que se adhiere a las paredes del inodoro.
- Distensión abdominal, sensación de plenitud, meteorismo o gases.
- Disminución del apetito.
- Pérdida de peso.
Puede haber también otras condiciones médicas asociadas:
- Osteopenia (disminución en la densidad mineral ósea, que puede ser una condición precursora de osteoporosis), u osteoporosis (enfermedad esquelética caracterizada por una pérdida de masa ósea, acompañada de un deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, lo que compromete su resistencia).
- Déficit de vitamina D.
- Anemia por déficit de hierro o ferropénica.
- Diabetes mellitus tipo 1.
- Hipotiroidismo.
- Dermatitis herpetiforme.
- Trastornos del sistema nervioso central.
- Enfermedad hepática.
¿Cómo se hace diagnóstico de enfermedad celíaca?
El diagnóstico muchas veces puede ser difícil, dada la constelación de síntomas que produce.
PRUEBAS DE SANGRE
Se miden anticuerpos específicos.
El 95% de los individuos con enfermedad celíaca no tratada, tiene anticuerpos elevados (estos son raros sin enfermedad celíaca):
- Anticuerpos Ig A anti-transglutaminasa tisular (Ig A tTG).
- Anticuerpos Ig A e Ig G anti-gliadina desaminada (ADA, o deamidated gliadin peptid, o péptido deamidado de gliadina).
Es importante que antes de medir los anticuerpos, se haya seguido comiendo gluten (una dieta libre de gluten puede causar que los niveles de anticuerpos caigan a valores normales).
BIOPSIA DE INTESTINO DELGADO
Cuando las pruebas de anticuerpos son positivas, el diagnóstico se confirma con una biopsia del intestino delgado. La muestra se toma mediante una endoscopia digestiva alta.
Durante la endoscopia se ve atrofia o aplanamiento de las vellosidades del intestino delgado (duodeno por esta técnica), lo que funcionalmente lleva a que el paciente tenga malabsorción de los nutrientes de la dieta.
Al remover el gluten de la dieta, las vellosidades recuperan su patrón normal, y más del 70 % de los pacientes se sienten mejor dentro de las 2-3 semanas.
OTRAS PRUEBAS
Se deben medir, además:
- Recuento de sangre completo (glóbulos rojos, glóbulos blancos, plaquetas).
- Lípidos.
- TSH y hormonas tiroideas.
- Vitamina B 12, ácido fólico, vitamina D, hierro (en busca de signos de malabsorción).
- Densitometría ósea, al año de iniciar la dieta libre de gluten (si hay una pérdida de hueso significativa, se debe tratar).
Enfermedad celíaca «potencial»
- Individuo con anticuerpos positivos en sangre, pero con una biopsia de intestino delgado normal.
- No se recomienda sacar el gluten de la dieta. Sí deben periódicamente medirse anticuerpos, y ante síntomas de enfermedad, repetir la endoscopia con toma de biopsias múltiples.
Enfermedad celíaca «silente»
- Individuo con anticuerpos positivos en sangre y con una biopsia de intestino delgado compatible con enfermedad celíaca, pero sin síntomas.
- No hay consenso si estos individuos tienen que hacer, o no, una dieta libre de gluten.
En estos pacientes se tienen que hacer pruebas de malabsorción, en sangre: medición de hierro, vitamina B 12, ácido fólico y vitamina D. También puede haber síntomas de déficit de minerales o grasas, como cambios en el gusto o el olfato, disminución del apetito, cambios en las uñas, cabello, piel, o diarrea.
A veces se puede intentar, durante unos meses, una prueba de dieta libre de gluten, y ver si mejoran síntomas más sutiles, como un bajo nivel de energía o síntomas gastrointestinales menores.
¿Cuáles son las complicaciones de la enfermedad celíaca?
La enfermedad celíaca puede tener complicaciones:
Enfermedad celíaca «no respondedora»
- 10 % de los pacientes experimentan síntomas persistentes pese a la dieta libre de gluten.
La causa más común es el consumo inadvertido de gluten.
Otras causas de esto son:
- Intolerancia a hidratos de carbono fermentables, con la consiguiente malabsorción (por ejemplo, fructosa).
- Alergias alimentarias.
- Sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado.
- Colitis microscópica.
- Síndrome del intestino irritable.
- Insuficiencia del páncreas exócrino.
Enfermedad celíaca refractaria.
- Un pequeño porcentaje de pacientes tiene síntomas intestinales que no mejoran con la dieta libre de gluten. La causa de esto no se sabe bien.
El tratamiento incluye medicaciones inmunomoduladoras, como los corticoides.
Una complicación de la enfermedad celíaca refractaria, que no mejora con corticoides, es la jejunitis urcerativa (múltiples úlceras en yeyuno, que no resuelven). Algunos pacientes van a requerir cirugía.
Linfoma.
- Poco frecuente. Se previene con la dieta libre de gluten.
Enfermedades de la piel.
La más común es la dermatitis herperiforme: lesiones vesiculares elevadas, con dolor tipo quemante y prurito. Se localizan en hombros, codos, rodillas, glúteos, cara, cuello, tronco, parte baja de la espalda, y a veces en la boca. La dieta libre de gluten es el tratamiento, y en ocasiones una medicación oral, la dapsona, mejora los síntomas como el dolor y prurito.
¿Cómo se trata la enfermedad celíaca?
La piedra angular del tratamiento es la dieta libre de gluten, de por vida. Esta tiene que ser estricta, ya que pequeñas cantidades pueden agravar los síntomas. Tanto la ingesta, cómo la exposición a harina en el aire, o el contacto, pueden generar síntomas.
Se recomienda el seguimiento por un nutricionista. Este debe ayudar a que la dieta sea balanceada, así como educar para comprar los alimentos, leer las etiquetas, etcétera.
Se debe evitar la «contaminación cruzada», que es el contacto de los alimentos libres de gluten con alimentos que lo contienen. Pequeñas cantidades de gluten, incluso partículas de harina presentes en el aire, pueden generar síntomas.
¿Cuándo se debe controlar una persona con enfermedad celíaca? Luego del diagnóstico
Una vez que una persona ha estado en una dieta libre de gluten durante al menos 4 a 6 semanas, se pueden usar análisis de sangre para confirmar que los niveles de anticuerpos están disminuyendo.
El médico también va a controlar al paciente para detectar cualquier síntoma nuevo, o empeoramiento de estos.
