Analizamos en INFOMED una revisión de endocarditis infecciosa, publicada en Mayo Clinic Proceedings en abril del 2020 (1), con todo lo que tenemos que saber de esta patología descubierta hace más de 350 años. Abordamos acá la historia, definición, epidemiología y su diagnóstico.
PUNTOS CLAVE
- La endocarditis infecciosa fue descrita por primera vez hace más de 350 años. Es la infección de la superficie interna del corazón, o endocardio.
- Las manifestaciones clínicas pueden comprender cualquier sistema de órganos, y las manifestaciones cardíacas incluyen la presencia de vegetaciones y abscesos en las válvulas, extensión perianular de la infección, y miopericarditis.
- El ecocardiograma es crucial en el diagnóstico de endocarditis, pero las modalidades alternativas de imágenes están jugando un rol creciente en el diagnóstico y en el manejo de esta patología.
- El manejo multidisciplinario es fundamental: se requiere de cardiólogos, cirujanos cardíacos, infectólogos, especialistas en imágenes, neurólogos y médicos clínicos.
- El grupo de la Mayo Clinic llevó adelante una revisión sistemática de la literatura de los últimos 20 años. Resumen en esta revisión los aspectos clave de la endocarditis infecciosa, con foco en los avances en el diagnóstico, y la población de riesgo, que incluye a pacientes con dispositivos intracardíacos y enfermedades cardíacas congénitas.
Breve historia de la endocarditis infecciosa
- Fue descrita por primera vez hace más de 350 años.
- En 1646, Riviére describió por primera vez la endocarditis infecciosa de la válvula aórtica.
- En 1806, Corvisart reportó la primera embolia periférica de una endocarditis infecciosa.
- En 1878, Klebs propuso su origen infeccioso.
- En 1909, William Osler notó que la esclerosis, o la mala función de la válvula, eran un factor de riesgo para la enfermedad.
- En 1924, Emanuel Libman, con Benjamin Sacks, describió las vegetaciones, en las que los microorganismos no podían ser aislados, y que a menudo ocurrían en los pacientes con lupus eritematoso sistémico.
- En 1944 se publicó un reporte acerca del éxito de la penicilina en el tratamiento de la enfermedad.
¿De qué hablamos cuando hablamos de endocarditis infecciosa?
La endocarditis infecciosa es la infección de la superficie del endocardio. Típicamente, involucra las válvulas cardíacas, tanto nativas como protésicas, o un dispositivo cardíaco permanente.
Según el tiempo de evolución de los síntomas, se clasifica en:
- Aguda (< 6 semanas)
- Subaguda (6 semanas a 3 meses)
- Crónica (> 3 meses)
¿Cuál es su epidemiología?
Su incidencia anual es de 15 casos por cada 100.000 personas-año. Es más frecuente en los hombres, que en las mujeres. La edad media de presentación son los 67 años. Puede afectar a individuos más jóvenes, en particular de países en desarrollo o en individuos más pobres, adictos a drogas intravenosas.
Las hospitalizaciones por endocarditis infecciosa en usuarios de drogas intravenosas aumentaron entre los años 2000 y 2013, principalmente en la población de 15-34 años.
Además del uso de drogas endovenosas, otros factores de riesgo son:
- Enfermedad valvular degenerativa
- Dispositivos y catéteres cardíacos permanentes
- Válvulas protésicas
- Diabetes mellitus
- Inmunodepresión
- Enfermedades cardíacas congénitas
- Enfermedad cardíaca reumática (en países en desarrollo, con incidencia en descenso)
¿Cómo es el diagnóstico de la endocarditis infecciosa?
El diagnóstico se basa en criterios o características clínicas, y se apoya en estudios de imágenes.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
El diagnóstico se basa en los criterios de Duke, descritos originalmente en 1994, y modificados en 2020.
CRITERIOS DE DUKE MODIFICADOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA (CRITERIOS CLÍNICOS)
Criterios Mayores
- Cultivo positivo para un organismo típico de endocarditis infecciosa, en 2 cultivos de sangre separados
- Cultivos de sangre persistentemente positivos para cualquier microorganismo (al menos 2 cultivos positivos en nuestras tomadas con 12 o más horas de diferencia)
- Un cultivo único positivo para Coxiella burnetti o Ig g anti-fase I en un título > 1:800
- Ecocardiograma positivo para Endocarditis Infecciosa, con una vegetación, absceso, nueva dehiscencia parcial de una válvula protésica, o una nueva regurgitación valvular.
Criterios Menores
- Predisposición: condición cardíaca predisponente o uso de drogas endovenosas.
- Fiebre ≥ 38 grados centígrados.
- Evidencia microbiológica que no cumple con un criterio mayor.
- Cultivo de sangre positivo que no cumple con un criterio mayor.
- Fenómeno vascular: embolia arterial, infarto séptico pulmonar, aneurisma micótico, hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival, y lesiones de Janeway.
- Fenómeno inmunológico: nodos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoideo, o glomerulonefritis.
Endocarditis infecciosa, definitiva
- 2 criterios mayores, o
- 1 criterio mayor + 3 menores, o
- 5 criterios menores.
Endocarditis infecciosa, posible
- 1 criterio mayor + 1 menor, o
- 3 criterios menores, o
- El diagnóstico de endocarditis infecciosa se descarta cuando:
- hay un diagnóstico alternativo, o
- los síntomas y signos resuelven con ≤ 4 días de tratamiento antibiótico, o
- cuando hay ausencia de evidencia patológica al momento de la cirugía, con ≤ 4 días de tratamiento antibiótico, o
- cuando los criterios de Endocarditis infecciosa posible, no se cumplen.
Los criterios de Duke tienen varias limitaciones, una de ellas, es que muchos pacientes caen en la categoría de «Endocarditis Infecciosa posible». Además, la presencia de una válvula protésica reduce su sensibilidad.
El uso de la tomografía computarizada (TC), y de la tomografía por emisión de positrones (PET), mejoró la precisión diagnóstica de la Endocarditis Infecciosa.
Las manifestaciones clínicas pueden involucrar a cualquier órgano o tejido.
A nivel cardíaco, puede dar:
- Vegetaciones en las válvulas
- Absceso en las válvulas
- Extensión perianular de la infección
- Miopericarditis
- Aneurisma micótico: esta es una importante manifestación vascular de la Endocarditis infecciosa, con una mortalidad asociada del 30 y del 80%, si no se rompe, y si se rompe, respectivamente.
Los fenómenos embólicos son frecuentes, y pueden afectar al 50% de los individuos. El inicio del antibiótico disminuye sustancialmente el riesgo de eventos embólicos:
- Soplo cardíaco «nuevo» o de reciente aparición
Microbiología de la endocarditis infecciosa
La causa más frecuente de endocarditis infecciosa es el Estafilococo aureus, en la mayor parte del mundo: representa el 31% de los casos. La segunda causa es el Estreptococo viridans: 17% de los casos. En tercer lugar, viene el Enterococo.
Existen variaciones regionales:
- Estreptococo gallolyticus (bovis) es más común en Europa, que en Estados Unidos.
- El grupo HACEK (Haemophilus, Aggregatibcter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella), es raro en Estados Unidos.
- Estreptococo viridans causa el 26% de las endocarditis infecciosas en Sudamérica, versus el 9% en Norteamérica, probablemente en relación con una mayor incidencia de enfermedad reumática.
ENDOCARDITIS INFECCIOSA CON CULTIVOS NEGATIVOS
Entidad frecuente y difícil de diagnosticar. Generalmente, los hemocultivos son negativos por:
- Cultivos esterilizados por uso previo de antibióticos
- Bacterias «fastidiosas», de crecimiento lento, cómo el grupo HACEK, Cutibacterium acnes (Propionibacterium), y Cándida
- Endorcarditis por microorganismos intracelulares: Bartonella, Clamidia, y Tropheryma whipplei (bacteria causante de la enfermedad de Whipple)
- Endocarditis de causa no infecciosa: poco frecuente, incluye la endocarditis marántica, por causas autoinmunes o neoplásicas
En estos casos, las serologías identifican al agente causante en el 50% de los casos (Coxiella burnetti y Bartonella fueron los más frecuentes en estos casos).
Imágenes en la endocarditis infecciosa
La piedra angular en el diagnóstico es el ecocardiograma. En todos los casos de sospecha de endocarditis infecciosa se tiene que hacer un ecocardiograma transtorácico. Cuando este es negativo, el ecocardiograma transesofágico (ETE) permite identificar las lesiones y complicaciones locales. La sensibilidad es del 90% (cae al 50% si la válvula es protésica).
En usuarios de drogas endovenosas con sospecha de endocarditis infecciosa, el rédito de ambas formas de ecocardiograma fue similar (por afectación de estructuras anteriores, cómo la válvula tricúspide, y el tracto de salida del ventrículo derecho). El ecocardiograma transtorácico es útil también para el seguimiento.
El ecocardiograma 3D es más sensible para localizar y caracterizar las lesiones, y para planificar la cirugía.
El uso del ETE intraquirúrgico es otra herramienta útil, que debería hacerse de rutina en todas las cirugías por endocarditis infecciosa: cambia el manejo hasta en 1/3 de los casos.
Otra modalidad usada es el ecocardiograma intracardíaco, que usa un transductor que se inserta en la vena femoral, y permite ver estructuras cardíacas desde adentro. Falta más evidencia para apoyar su uso.
Imágenes alternativas en la endocarditis infecciosa
TC multislice cardíaca
En un estudio tuvo la misma precisión diagnóstica que el ETE para la detección de vegetaciones. Las vegetaciones pequeñas (< 4 mm) fueron detectadas mejor por el ETE.
Una ventaja de la TC, por sobre el ETE, es que permite evaluar mejor anatómicamente los abscesos perivalvulares y los pseudoaneurismas. También es útil para planear la cirugía, y para evaluar las arterias coronarias en forma no invasiva.
El ETE es superior para evaluar las perforaciones valvulares y las fístulas intracardíacas. En general, ambas técnicas son complementarias en el manejo de la endocarditis infecciosa.
Resonancia magnética nuclear (RMN)
Su principal rol es en la detección de las embolias cerebrales, lo que contribuye con un criterio menos de Duke.
Tomografía por emisión de positrones (PET) con FDG (18-F-fluordesoxiglucosa)
Los leucocitos y monocitos captan el radiomarcador en el sitio de la infección. Es útil en el diagnóstico de infecciones de dispositivos intracardíacos (por ejemplo, endocarditis infecciosa de válvula protésica). Hay resultados falsos positivos con cirugías recientes, vasculitis, y otros estados inflamatorios.
