Revisamos en INFOMED la sección dedicada al dengue de la Normativa de Enfermedades Transmitidas por el mosquito Aedes Aegypti (1).
PUNTOS CLAVE
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El dengue es una enfermedad febril causada por uno de los cuatros virus DENV circulantes. Requiere del mosquito Aedes Aegypti para completar su ciclo de transmisión al humano. Este está presente en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, y es capaz de transmitir también Zika, Chikungunya, y fiebre amarilla. Su localización es domiciliaria o peridomiciliario.
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El dengue está dentro del denominado síndrome febril agudo inespecífico, junto con otras enfermedades transmitidas por mosquitos, y que potencialmente pueden producir epidemias.
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Se espera un número importante de casos de dengue en la región. El Ministerio de Salud de CABA expone acá criterios diagnósticos, pruebas recomendadas y pautas de alarma para orientar el manejo clínico de los casos sospechosos y confirmados de dengue.
Los primeros registros sobre una enfermedad similar al dengue tienen más de 200 años. Se estableció que esta era causada por un virus en la década de 1940. Se aprendió mucho de su epidemiología, y se expandió su área de transmisión, en la Segunda Guerra mundial.
Todos los años hay 390 millones de infecciones, y 2.500 millones de personas están en riesgo de infección, en el mundo.
Los virus dengue son miembros de la familia Flaviviridae, género Flavivirus. Son en total 4 virus: DENV tipo 1, a tipo 4.
El ciclo de transmisión del dengue
Todos son patógenos asociados a mosquitos. Sin Aedes, y sin humanos infectados, no hay dengue (2).
Los humanos susceptibles se infectan después de que una hembra infectada del mosquito Aedes «toma» una comida de sangre humana.
En los humanos, la viremia empieza luego de un período de incubación promedio de 4 a 6 días, y persiste típicamente el tiempo que dura la fiebre, 3 a 7 días.
Un mosquito sano se infecta con el virus del dengue cuando se alimenta de un humano mientras este tiene viremia. En el mosquito, la enfermedad se incuba 8 a 12 días. Terminado ese período, ese mosquito ya contagia durante toda su vida, y reinicia el ciclo al picar nuevamente a un humano.
El Aedes Aegypti
Típicamente, se reproduce en o cerca de las casas, dejando sus huevos en reservorios de agua naturales, o hechos por el hombre. Vuela distancias cortas, es por eso que decimos que es un mosquito «domiciliario» o «peridomiciliario».
Preferentemente, se alimenta de día, y en general el humano no se entera. Frecuentemente, se mueven de uno a otro huésped para alimentarse de sangre, por lo cual, 1 mosquito infectado puede contagiar a varios humanos dentro del hogar: es por eso que está en riesgo toda la familia cuando hay un caso en un domicilio.
Los mosquitos Aedes tienen áreas endémicas, y transmiten dengue, fiebre amarilla, zika, chikungunya, y se relacionan con brotes en distintas regiones del mundo.
El mosquito se distribuye en áreas tropicales y subtropicales. Otro mosquito Aedes, el Albopictus, también puede transmitir el dengue, pero con mucha menos frecuencia, ya que no se alimenta de humanos. Este tiene una distribución mayor, porque tolera mejor el clima frío. Este no tiene gran importante en el ciclo y sobre la carga de enfermedad mundial.
La incidencia de dengue grave (fiebre hemorrágica del dengue) es mayor en algunas partes de Asia y de Sudamérica.
El riesgo de exposición al mosquito aumenta en áreas urbanas. Los turistas a veces tienen menor riesgo de exposición gracias a un mayor uso de aire acondicionado, entre otros factores.
Está presente en todos los países de América del Sur, excepto Chile. Los países con más casos, en el año 2019, fueron Brasil y Colombia. En efecto, Brasil tuvo el mayor brote, con 2 millones de casos en 2019 (1400 casos de dengue grave).
¿Cuál es el patrón de transmisión?
La transmisión del dengue sigue 2 patrones:
Dengue epidémico
Cuando se introduce una cepa del virus dengue en una región. La transmisión es explosiva, y genera una epidemia rápidamente, afectando hasta el 25-50% de la población susceptible. La inmunidad de rebaño, el cambio del clima y el control del mosquito, contribuyen a terminar con la epidemia.
Dengue hiperendémico
Hay circulación continua de múltiples tipos de virus dengue, gracias a la presencia del mosquito durante todo el año, con variaciones estacionales. Puede haber múltiples epidemias en pequeñas áreas geográficas. La mayoría de los casos mundiales siguen este patrón. Muchas veces el 5-10% de la población se infecta por año.
- Con frecuencia hay una variación estacional de la transmisión. También la incidencia de la infección cambia año a año.
- Los niños son más susceptibles que los adultos, a enfermarse, ya que estos últimos muchas veces ya tienen anticuerpos.
Además de la transmisión vectorial, también hay, aunque mucho menos frecuente, posibilidad adquirir el virus por transfusiones, y por vía vertical.
Un poco de la clínica del dengue
El dengue es una enfermedad febril viral, que se agrupa dentro de lo que es el «síndrome febril agudo inespecífico». Es causada por cualquiera de los 4 virus dengue: DENV-1 a 4. La infección puede ser asintomática, o con síntomas. Hay cierta protección cruzada transitoria, que desaparece en meses.
El tiempo de incubación es de 3 a 14 días. La enfermedad dura 2 a 7 días.
Entre los síntomas tenemos:
- Fiebre (≥38 grados)
- Mialgias/ artralgias
- Cefalea (dolor retroorbitario)
- Exantema
- Diarrea/ vómitos
- Hemorragia
- Shock
- Laboratorio: leucopenia, linfopenia, neutropenia, trombocitopenia
Hay una serie de características especiales, que son signos de alarma:
- Dolor abdominal intenso y sostenido
- Vómitos abundantes y frecuentes
- Derrame en cavidades
- Sangrado de mucosas
- Somnolencia o irritabilidad
- Hepatomegalia
- Aumento brusco del hematocrito
- Disminución rápida de las plaquetas
¿Cuáles son las etapas clínicas del dengue?
La Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2009 publicó una clasificación de dengue, con las siguientes categorías clínicas: dengue sin síntomas de alarma, dengue con síntomas de alarma, y dengue severo (2).
A su vez, podemos hablar de etapas, como plantea el Ministerio de Salud de la Nación:
ETAPA FEBRIL
- Dura 3-6 días en niños, o 4-7 días en adultos. Hay viremia (ergo, el diagnóstico es por métodos directos, buscando el virus).
- Hay fiebre (≥38.5 grados, «fiebre quebranta huesos»), astenia, exantema, prurito y síntomas digestivos, como dolor abdominal leve, y a veces diarrea. Cefalea, principalmente retroocular, en el 60-70% de los pacientes.
- Raramente, pueden tener síntomas respiratorios (tos, dolor de garganta, congestión nasal).
- Los niños pueden tener más fiebre, pero menos síntomas asociados, durante la fase febril.
- En el laboratorio, linfocitosis relativa, trombocitopenia, y aumento de transaminasas.
- Algunos pacientes desarrollan manifestaciones hemorrágicas leves.
- Durante las 48 horas que siguen a la caída de la fiebre, es el momento en que el paciente puede presentar complicaciones. En esta etapa la extravasación de sangre es más intensa, y hay riesgo de shock por dengue. Esto quiere decir, que cuando cae la fiebre, el paciente tiene 2 caminos: mejora o empeora.
- El empeoramiento es en general precedido por 1 o más signos de alarma.
- Dengue sin signos de alarma
Se trata en forma ambulatoria, excepto que tengan enfermedades asociadas (diabetes, obesidad grave, enfermedad cardíaca grave, cáncer, EPOC severo, HIV, inmunocompromiso por otra causa, pacientes anticoagulados o con trastorno de la coagulación), o riesgo social que complique el seguimiento.
Está indicada la hidratación oral. Si tiene muchos síntomas o está deshidratado, con dolor abdominal o prurito intenso, puede recibir 1500 centímetros cúbicos de hidratación endovenosa, y controlarse en 48 horas.
No se deben usar:
- Aspirina
- Antiinflamatorios no esteroides (ketorolac, diclofenac, ibuprofeno, naproxeno).
- Solo se puede usar PARACETAMOL.
Signos de alarma
- Dolor abdominal intenso o sostenido
- Vómitos persistentes
- Derrame seroso en pleura, peritoneo o pericardio (por clínica o por imágenes)
- Sangrado de mucosas
- Cambio del estado mental: somnolencia o irritabilidad.
- Hepatomegalia ≥2 centímetros
- Laboratorio: aumento brusco del hematocrito con rápida disminución de plaquetas
Con cualquiera de estos síntomas, se debe indicar la hospitalización.
ETAPA CRÍTICA
Dengue con signos de alarma (día 5 al 7-8)
- En este grupo, cualquier caso de dengue con al menos 1 signo de alarma.
- Hay extravasación de plasma (escape del líquido del compartimento intravascular, al extravascular).
- Se puede llegar al shock hipovolémico. Por esto, el hematocrito sube.
Dengue grave
Estos casos se internan en Unidad de Cuidados Intensivos. Presentan:
- Shock hipovolémico o dificultad respiratoria
- Hemorragias severas (hematemésis, metrorragia, melena, epistaxis, hematuria).
- Afectación de órganos: hepatitis grave por dengue (transaminasas > 1000 unidades), encefalitis, miocarditis, etcétera.
Criterios de internación
- Dengue en etapa grave o crítica
- Pacientes con ≥ 2 signos de alarma
Criterios de alta
- Criterios clínicos
- Sin fiebre por 48 horas, sin antitérmicos.
- Mejoría clínica.
- Criterios de laboratorio
- Aumento del número de plaquetas
- Hematocrito estable, SIN hidratación endovenosa
ETAPA DE RECUPERACIÓN (a partir del día 7-8)
- Mejoría del paciente
- Puede haber sobrecarga de líquidos, o infecciones bacterianas agregadas. Especial cuidado en pacientes con mal manejo de fluidos, como ancianos, enfermos cardiópatas y renales crónicos.
Fuente: Guía para el equipo de salud Nro. 2. Dengue (4ta. edición) Dirección de Epidemiología – Ministerio de Salud de la Nación. Disponible: https://bancos.salud.gob.ar/sites/default/files/2018-10/0000000062cnt-guia-dengue-2016.pdf
¿Qué se debe evaluar clínicamente en un paciente con dengue?
Se debe focalizar en análisis en la tensión arterial, evidencias de sangrado en piel o mucosas, prueba del torniquete, estado de hidratación, y signos de aumento de la permeabilidad vascular (derrame pleural, ascitis).
¿Qué se pide en el laboratorio clínico del paciente con dengue?
Se debe pedir hemograma con plaquetas, hepatograma y sedimento urinario.
¿Qué pruebas se hacen, según el momento de la recolección de la muestra, para el diagnóstico etiológico?
Según el momento de recolección de la muestra, en el contexto epidemiológico actual, sin circulación de virus dengue, el método de elección es:
0-3 días desde el inicio de la fiebre
Se usan métodos directos, es decir, «se buscó» el virus. Uso de antígeno NS1 por ELISA, y PCR (por más que el antígeno por ELISA ya confirme, en este contexto también se hace PCR, para ver el serotipo).
4-6 días desde el inicio de la fiebre
Acá se combina un método serológico (Ig M), y al menos un método directo (antígeno NS1 o PCR). Acá también, a todas las muestras positivas se le busca el serotipo.
≥7 días desde el inicio de la fiebre
Usar métodos indirectos (es decir, anticuerpos), y evaluar derivar para Panel de Neutralización de flavivirus.
En casos especiales, se puede llegar a hacer secuenciación genética del ARN viral, en muestras de orina. Hay evidencia que justifica hacer estas pruebas hasta el día 9-10 del inicio de la fiebre.
Los laboratorios que no cuenten con las pruebas diagnósticas en CABA, pueden derivar las muestras a los laboratorios de referencia, como el Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez, el Hospital Muñiz.
DEFINIENDO CADA CASO DE DENGUE…
Caso sospechoso
Toda persona que estuvo o pasó por una zona de transmisión activa de dengue o con presencia del vector, en los 14 días previos, y
- Fiebre (<7 días, de inicio brusco, sin síntomas respiratorios, NI otra causa), y
- ≥2 de los siguientes: cefalea/dolor retroorbitario, mialgias/artralgias, erupción cutánea, náuseas/ vómitos, anorexia/ malestar general/ diarrea, petequias/ prueba del torniquete positiva, leucopenia/ plaquetopenia (en laboratorio).
O
- Cualquier signo de alarma (con 1 basta):
- Dolor abdominal intenso o a la palpación del abdomen
- Vómitos persistentes
- Acumulación de líquidos (ascitis, derrame pleural, derrame pericárdico)
- Sangrado de mucosas
- Letargo/ irritabilidad (alteración del nivel conciencia)
- Hipotensión ortostática
- Hepatomegalia >2 centímetros
- Aumento progresivo del hematocrito (hemoconcentración).
O
- Cualquier criterio de gravedad:
- Shock o dificultad respiratoria (por extravasación grave de plasma)
- Signos de shock (pulso débil o indetectable), taquicardia, frialdad de miembros, retraso en relleno capilar >2 segundos, presión del pulso ≤20 mm Hg, hipotensión arterial en fase tardía.
- Sangrado grave (hematemesis, melena, metrorragia de gran volumen, sangrado del sistema nervioso central).
- Compromiso grave de órganos (daño hepático con transaminasas elevadas ≥1000), alteración del nivel de conciencia, miocarditis, etcétera.
Caso probable
Caso sospechoso, con anticuerpos Ig M, o antígeno NS1 por test rápido (no recomendado en brotes), + (acá se necesita confirmar por PCR, aislamiento viral o prueba de neutralización con panel de flavivirus).
Caso confirmado
Todo caso sospechoso o probable, con un resultado + de:
- Antígeno NS1, por ELISA.
- Aislamiento viral o demostración de genoma viral por PCR, o cualquier otra técnica molecular, en sangre, tejido, líquido cefalorraquídeo u otros fluidos orgánicos.
- Prueba de neutralización para dengue o detección de seroconversión en sueros pareados con 10-15 días de diferencia.
- Pruebas de inmunohistoquímica en muestras de pacientes fallecidos.
Caso confirmado por nexo epidemiológico
Esto es en caso de brote o epidemia (definido por las autoridades sanitarias). Los que tienen todos los síntomas, cuando ya hay demostrada circulación viral.
Caso no conclusivo
Aquel con síntomas de dengue, pero con pruebas negativas, dentro de los 5 días de la fecha de inicio de síntomas.
Caso descartado
Todo aquel que tiene anticuerpos Ig M negativos, en ≥5 días de infección, o pruebas de neutralización en pruebas pareadas negativas, o pruebas serológicas pareadas negativas, o confirmación de otro agente etiológico que explique los síntomas.
¿Cómo se clasifica el dengue según su gravedad?
Dengue sin signos de alarma
Tener en cuenta que estos pacientes, pueden desarrollar dengue grave.
Dengue con signos de alarma
Todo caso de dengue, que cuando cae la fiebre, presenta ≥1 de los siguientes síntomas:
- Dolor abdominal intenso o a la palpación del abdomen
- Vómitos persistentes
- Acumulación de líquidos (ascitis, derrame pleural, derrame pericárdico)
- Sangrado de mucosas
- Letargia o irritabilidad
- Hipotensión ortostática o lipotimia
- Hepatomegalia > 2 centímetros
- Aumento progresivo del hematocrito
Dengue grave
Todo caso de dengue con ≥1 de los siguientes síntomas:
- Shock o dificultad respiratoria por extravasación grave de plasma
- Signos de shock (ya visto)
- Sangrado grave (ya visto)
- Compromiso grave de órganos (ya visto)
En resumen
El dengue es un virus que requiere del mosquito Aedes para completar su ciclo de transmisión al humano. Este está presente en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, y es capaz de transmitir también Zika, Chikungunya, y fiebre amarilla. Su localización es domiciliaria o peridomiciliario.
Se espera un número importante de casos de Dengue en la región. Se exponen acá criterios diagnósticos, pruebas recomendadas y pautas de alarma para orientar el manejo clínico.
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