Puntos Clave
- Se publicaron las últimas directrices para el diagnóstico y manejo de EPOC GOLD 2025.
- Un diagnóstico de EPOC se debe considerar en cualquier paciente que tenga disnea, tos crónica o producción de esputo, un historial de infecciones recurrentes del tracto respiratorio inferior y/o un historial de exposición a factores de riesgo para la enfermedad, pero la espirometría mostrando la presencia de un VEF1/CVF post-broncodilatador < 0,7 es obligatoria para establecer el diagnóstico de EPOC.
- El tabaquismo es un factor de riesgo clave para la EPOC. La mayoría de los estudios sobre la EPOC han incluido a pacientes con una exposición al cigarrillo de un mínimo de 10 paquetes/año.
- Una exposición reducida al tabaquismo (<10 paquetes/año) el riesgo a 5 años de desarrollar EPOC es significativo.
- Los individuos que fuman deberían ser apoyados para dejar de hacerlo. La terapia de reemplazo de nicotina y la farmacoterapia aumentan de forma fiable las tasas de abstinencia del tabaquismo a largo plazo. Las prohibiciones legales de fumar y el asesoramiento, prestado por profesionales sanitarios, mejoran las tasas de abandono.
Definición y Criterios Diagnósticos
La EPOC se define por la presencia de obstrucción al flujo aéreo no totalmente reversible (VEF1/CVF < 0.7 post-broncodilatación) medida por espirometría.
Es crucial que este criterio se cumpla en el contexto clínico adecuado, considerando síntomas respiratorios y exposición a factores de riesgo.
No obstante, la presencia de síntomas respiratorios y/o lesiones pulmonares estructurales (ejemplo, enfisema) y/o alteraciones fisiológicas (incluyendo un VEF1 bajo, atrapamiento aéreo, hiperinflación, etcétera) pueden presentarse sin que haya una obstrucción al flujo aéreo definida por espirometría.
La espirometría es la prueba obligatoria para confirmar el diagnóstico de EPOC: se necesitan al menos 2 mediciones para confirmarlo, en diferentes ocasiones, si el cociente VEF1/CVF es entre 0.6 y 0.8.
Si el cociente VEF1/CVF post-broncodilatador es menor a 0.6 es poco probable que aumente a más de 0.7.
En el contexto clínico apropiado, la presencia de obstrucción del flujo aéreo NO totalmente reversible (es decir, VEF1/CVF < 0,7 post-broncodilatación) medida por espirometría confirma el diagnóstico de EPOC.
Causas y factores de riesgo
El tabaquismo es un factor de riesgo clave: los fumadores tienen mayor prevalencia de síntomas respiratorios, anomalías en la función pulmonar y tasas de mortalidad por EPOC que los no fumadores.
La mayoría de los estudios sobre EPOC han incluido pacientes con un historial de tabaquismo de al menos 10 paquetes/año, pero incluso una exposición reducida al tabaco puede incrementar el riesgo.
Otros factores de riesgo incluyen:
- Factores genéticos.
- Factores ambientales (incluyendo exposición a la combustión de biomasa y la contaminación del aire).
- Factores relacionados con el desarrollo pulmonar temprano.
Las interacciones en etapas tempranas de la vida (memoria biológica) también juegan un papel importante en la evolución de la enfermedad. Ejemplo de esto es la exposición de los niños a un entorno de fumadores.
Presentación Clínica
Los síntomas más comunes son:
- Disnea (falta de aire).
- Tos crónica
- Producción de esputo.
Es importante destacar que los síntomas varían mucho entre pacientes.
Los pacientes también pueden tener una historia de infecciones recurrentes del tracto respiratorio inferior.
Nuevos Conceptos
# Trayectorias de la función pulmonar.
Se enfatiza que la función pulmonar sigue diferentes trayectorias individuales a lo largo de la vida, influenciadas por factores desde el nacimiento.
Una trayectoria por debajo de la normal se asocia con mayor riesgo de enfermedades respiratorias, cardiovasculares y metabólicas.
La espirometría puede verse como un marcador de salud general.
# Pre-EPOC.
En esta nueva actualización se discute la importancia de identificar a las personas con síntomas o factores de riesgo, pero que NO cumplen con los criterios espirométricos para EPOC.
# PRISm.
Incluyen en esta actualización el término PRISm (relación preservada, espirometría deteriorada, por sus siglas en inglés).
Este describe a individuos con una relación VEF1/CVF conservada (≥ 0.7 post-broncodilatación), pero con un VEF1 disminuido (< 80% del valor de referencia).
Esta condición es prevalente, y puede indicar riesgo aumentado de desarrollar EPOC.
Diagnóstico y evaluación
La espirometría post-broncodilatador es obligatoria para confirmar el diagnóstico.
Otras pruebas complementarias, como las pruebas de volúmenes pulmonares, DLCO (capacidad de difusión de monóxido de carbono), imágenes (radiografía de tórax, tomografía computarizada), y la evaluación de deficiencia de alfa-1 antitripsina son importantes en algunos casos.
¿Qué evalúa la DLCO?
La medición de la capacidad de difusión de monóxido de carbono de los pulmones (DLCO) evalúa las propiedades de transferencia de gases del sistema respiratorio.
En el caso de las pruebas de imágenes, estás por sí solas no diagnostican EPOC, pero pueden ayudar a descartar otras causas y a evaluar comorbilidades importantes.
Las medidas cuantitativas obtenidas por TC pueden ayudar a identificar las anomalías de las pequeñas vías respiratorias.
Prevención y Manejo
Dejar de fumar es la intervención más importante para prevenir y manejar la EPOC.
Se debe alentar y apoyar a todos los fumadores a dejar el hábito.
Distintos tratamientos, como la terapia de reemplazo de nicotina y la farmacoterapia, deben ser indicados siempre que se pueda.
Se desaconseja el uso de cigarrillos electrónicos como ayuda para dejar de fumar, al menos por el momento: no hay evidencia que respalde la eficacia y su seguridad como ayuda para dejar de fumar en la actualidad.
El tratamiento farmacológico incluye broncodilatadores (agonistas β 2 y anticolinérgicos), solos o combinados, y corticosteroides inhalados (en algunos casos).
Siempre se debe revisar que la técnica de inhalación sea correcta, ya que los errores en el uso de los inhaladores son muy comunes.
La rehabilitación pulmonar es esencial: esta debe adaptarse a las necesidades de cada paciente, considerando sus objetivos, barreras y capacidades.
Para pacientes con exacerbaciones persistentes se considera la combinación
de antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA) y β 2 -agonista de acción prolongada (LABA).
La decisión sobre la administración de broncodilatadores de acción corta o larga depende de las necesidades del paciente.
Cuando hablamos de broncodilatadores de acción prolongada, nos referimos a los agonistas beta-2 (LABA) como el salmeterol o vilanterol y los antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA) como tiotropio o umeclidinio.
Manejo de las exacerbaciones
Se debe escalar los tratamientos para pacientes con exacerbaciones persistentes.
La disnea no relacionada con la EPOC debe investigarse y tratarse adecuadamente.
Tratamientos de Reducción de Volumen Pulmonar
Existen distintas opciones de cirugía de reducción de volumen pulmonar y tratamientos broncoscópicos: estos deben considerarse en casos seleccionados.
Los stents de derivación de vías aéreas son tratamientos que están disponibles y producen mejoras a corto plazo, pero estas no son duraderas.
Comorbilidades
La EPOC a menudo se presenta con otras enfermedades como por ejemplo:
- Enfermedade cardiovasculares (enfermedad coronaria, la insuficiencia cardiaca, arritmias, la hipertensión pulmonar, y la enfermedad vascular periférica).
- Cáncer de pulmón.
- Osteoporosis.
Todas estas comorbilidades se deben tratar adecuadamente.
Hipertensión Pulmonar
Los pacientes con EPOC pueden desarrollar hipertensión pulmonar y se clasifica en grupos con diferentes patofisiologías y tratamientos.
Se necesitan ensayos clínicos para determinar la eficacia de los medicamentos para la hipertensión arterial pulmonar en pacientes con EPOC.
Dos nuevos fármacos para el tratamiento de la EPOC: ensifentrine y dupilumab
# Ensifentrine.
Este un inhibidor dual de la fosfodiesterasa 3 y 4 (PDE3 y PDE4) administrado por vía inhalada.
Tiene un mecanismo de acción dual, actuando como antiinflamatorio y broncodilatador.
La inhibición de la PDE3 modula los niveles de GMP cíclico, lo que causa la relajación del músculo liso.
En estudios de fase III, la ensifentrine, administrada mediante un nebulizador estándar, mejoró significativamente la función pulmonar y la disnea. Este parece generar una reducción en la tasa de exacerbaciones.
Los estudios no evaluaron el impacto de la ensifentrine en pacientes ya tratados con LABA+LAMA o LABA+LAMA+ICS, lo que dificulta su posición en el algoritmo de tratamiento.
Actualmente, solo está disponible en los Estados Unidos.
# Dupilumab.
El dupilumab es un anticuerpo monoclonal que se ha añadido a las intervenciones que reducen la frecuencia de exacerbaciones de EPOC.
El dupilumab puede ser beneficioso en pacientes con EPOC que tienen inflamación de tipo 2, indicada por recuentos elevados de eosinófilos en sangre.
