Un uso común

El uso de diuréticos tiene un papel fundamental en el tratamiento de la ERC. La pérdida progresiva de nefronas dificulta la excreción de sodio, favoreciendo la retención de líquidos y el aumento del volumen plasmático. Esta situación se ve agravada por la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), lo que limita aún más la excreción de sodio.

Conforme avanza la ERC, una misma carga de sodio debe ser eliminada con una menor cantidad de nefronas funcionales para mantener la euvolemia. A pesar del incremento compensatorio en la excreción fraccional de sodio, la activación sistémica e intrarrenal del SRAA contribuye a la retención de sodio y al exceso de volumen.

Es por todo esto que el manejo de la sobrecarga de sodio y volumen se basa en la restricción de la ingesta de sodio, y el uso de diuréticos, para aumentar la excreción urinaria de sodio.

Sodio, presión natriurética e hipertensión

La regulación del sodio en el organismo es estricta: ante un aumento en su ingesta, se produce una respuesta compensatoria mediante un incremento en la excreción urinaria.

Si bien la presión arterial (PA) es un factor relevante en la excreción de sodio, no es el único mecanismo involucrado: existen otros factores neurohumorales que contribuyen a este proceso. La hipertensión sensible a la sal afecta a una proporción significativa de la población y se caracteriza por un incremento en la PA en respuesta a una mayor ingesta de sodio.

Diuréticos como antihipertensivos en la ERC

TIAZIDAS

Constituyen una terapia de primera línea para la hipertensión arterial. Sin embargo, su eficacia en pacientes con ERC con una tasa de filtración glomerular (TFG) menor a 30 ml/min/1,73 m² ha sido cuestionada debido a la falta de evidencia clínica concluyente.

Recientemente, los estudios han demostrado la eficacia de la clortalidona en pacientes con ERC avanzada e hipertensión no controlada, evidenciando reducciones en la PA sistólica y mejoría de la albuminuria mediante la disminución del volumen de líquido extracelular.

DIURÉTICOS DE ASA

Los diuréticos de asa, como la furosemida y la torasemida, son fundamentales en el manejo de la sobrecarga de volumen aguda. Su mecanismo de acción, farmacocinética y efectos adversos deben ser considerados en la práctica clínica.

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE MINERALCORTICOIDES (ARM)

Los ARM, como la espironolactona y la eplerenona, se utilizan en pacientes con hipertensión resistente e insuficiencia cardíaca. Su acción se basa en el bloqueo de los efectos de la aldosterona en el riñón, lo que favorece la excreción de sodio y reduce la PA.

Manejo de la sobrecarga de volumen en la ERC

La disminución de la TFG puede ocasionar una expansión del volumen de líquido extracelular, manifestándose clínicamente como hipertensión acelerada y edema pulmonar.

Los diuréticos de asa constituyen el tratamiento de elección para inducir la excreción de sodio y aliviar los síntomas.

Resistencia a los diuréticos

La resistencia a los diuréticos se define como la incapacidad de excretar una cantidad adecuada de sodio a pesar de la administración de dosis adecuadas de diuréticos de asa. Las causas incluyen una ingesta excesiva de sodio, falta de adherencia al tratamiento, interacciones farmacológicas, expansión del volumen de distribución y mecanismos farmacodinámicos como la activación del SRAA.

Además, la adaptación a los diuréticos puede generar una reducción progresiva de la respuesta terapéutica.

Manejo de la resistencia a los diuréticos

Para abordar la resistencia a los diuréticos, se recomienda:

• Descartar causas de pseudo resistencia, como el uso de bloqueadores de los canales de calcio, dihidropiridínicos, linfedema, estasis venosa e hipotiroidismo.
• Asegurar la adherencia a la restricción de sodio mediante la recolección de orina de 24 horas para medir la excreción de sodio (<100 mEq/24 h).
• Evaluar la adherencia a la medicación mediante autoinformes, tasas de llenado de recetas y monitoreo electrónico.

Se deben además considerar interacciones farmacológicas con antiinflamatorios no esteroides (AINEs), fenitoína y warfarina. Siempre se debe ajustar la dosificación de los diuréticos de asa según la función renal y la frecuencia de administración. Si se puede, se deben implementar terapias combinadas con tiazidas o ARM.

Tenemos que tratar enfermedades subyacentes como insuficiencia cardíaca, cirrosis y síndrome nefrótico.

Diuréticos y equilibrio de sodio en la insuficiencia renal

En pacientes con insuficiencia renal y oliguria en diálisis peritoneal, los diuréticos de asa pueden contribuir al mantenimiento del equilibrio de sodio. La respuesta depende de la función renal residual y del acceso del diurético a la luz tubular.

Indicaciones adicionales de diuréticos en la ERC

Los diuréticos también pueden emplearse para corregir alteraciones electrolíticas, como hiperkalemia, hiponatremia, hipercalcemia e hipomagnesemia. Además, se utilizan en el diagnóstico de acidosis tubular renal distal y en la evaluación de la gravedad de la lesión renal aguda.

Las conclusiones: ¿qué nos deja esta revisión?

Los diuréticos son herramientas esenciales en el manejo de la ERC. Su prescripción debe individualizarse según las características clínicas del paciente y la gravedad de la enfermedad. La monitorización cuidadosa es fundamental para garantizar una respuesta natriurética adecuada y prevenir efectos adversos.

La combinación de modificaciones en el estilo de vida y un régimen diurético adecuado es clave para lograr el control del volumen y la PA.