Dengue para dummies: guía práctica

Con circulación local de dengue, revisamos en INFOMED todo lo que hay que saber para el manejo de estos casos, a partir de las recomendaciones oficiales.

PUNTOS CLAVE

• El dengue es una enfermedad febril causada por uno de los cuatros virus DENV circulantes. Requiere del mosquito Aedes Aegypti para completar su ciclo de transmisión al humano. Este está presente en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, y es capaz de transmitir también Zika, Chikungunya, y fiebre amarilla. Su localización es domiciliaria o peridomiciliario.

• El dengue está dentro del denominado síndrome febril agudo inespecífico, junto con otras enfermedades transmitidas por mosquitos, y que potencialmente pueden producir epidemias.

• Se espera un número importante de casos de dengue en la región. El Ministerio de Salud de CABA expone criterios diagnósticos, pruebas recomendadas y pautas de alarma para orientar el manejo clínico de los casos sospechosos y confirmados de dengue.

Dengue: ¿Qué es?

Es una enfermedad viral, sistémica, autolimitada, transmitida por mosquitos. Actualmente, sin un agente terapéutico específico, sin vacuna aprobada y sin estrategia eficiente de control de vectores.

Características virales

• Causado por uno de cuatro virus ARN de cadena simple (4 serotipos, 1 a 4) del género Flaviviridae. Niveles elevados de virus y de proteína NS1 detectables en sangre durante la fase aguda.
• Infección por un serotipo confiere inmunidad serotipo específica permanente contra él mismo (inmunidad homóloga), pero solo por unos meses contra el resto serotipos (inmunidad heteróloga). En teoría, una persona podría padecer dengue hasta 4 veces en su vida, pero hasta el momento solo se han demostrado hasta 3 infecciones en un mismo individuo. Cualquier serotipo puede dar enfermedad grave, aunque es más frecuente para los serotipos 2 y 3.

Manifestaciones clínicas

• Incubación de 2 a 7 días. Inicio súbito de síntomas. Enfermedad sistémica y dinámica (en pocas horas, puede pasar de cuadro leve a grave, lo que fundamenta el seguimiento estricto, hasta al menos 48 horas de terminada la fase febril).
• Típicamente sin síntomas respiratorios.
• Fase febril. 3 a 7 días de duración. Se corresponde con la viremia (hay posibilidad de transmisión si el paciente es picado por el mosquito). Típicamente, presenta fiebre elevada, acompañada de cefalea, dolor retroocular, vómitos, mialgias, artralgias, rash macular, hasta en el 50% de los pacientes (puede ser un rash petequial).
  • Pueden aparecer manifestaciones hemorrágicas leves, que NO implican dengue grave (petequias, hematomas, principalmente en sitios de punción, epistaxis, gingivorragia, metrorragia). También dolor abdominal leve y diarrea, hepatomegalia palpable.
  • Niños: suelen presentar fiebre elevada pero generalmente manifiestan menos síntomas que los adultos en esta fase.
  • Laboratorio: trombocitopenia leve a moderada. Leucopenia con linfocitosis relativa. Elevación de transaminasas moderada.
• Fase crítica. Mayor incidencia en niños y adultos jóvenes. Es poco frecuente.
  • Desde el cese de la fiebre hasta 48 horas después, es decir, entre los días 4 y 7 del inicio de los síntomas.
  • Causada por extravasación sistémica de plasma, cronológicamente es al inicio de la defervescencia.
  • Se manifiesta por elevada hemoconcentración, hipoproteinemia y serositis (ascitis, derrame pleural, derrame pericárdico).
  • Presión del pulso o presión arterial diferencial (TAS – TAD) disminuye 20 mm Hg, indicador inicial de evolución al shock, aún con TA normal y aspecto engañosamente bueno del paciente. Sin tratamiento puede conducir a hipotensión arterial, shock irreversible y muerte.
  • Mortalidad, sin tratamiento, de esta etapa entre 30-50%.

Signos de deterioro inminente:

• Vómitos persistentes
• Dolor abdominal agudo, intenso y sostenido
• Hepatomegalia dolorosa, > 2 cm (Hepatomegalia brusca en niños).
•  Aumento brusco del hematocrito con ↓ marcada de plaquetas
• Serositis (ascitis, derrame pleural, derrame pericárdico)
• Sangrado de mucosas
• Somnolencia o irritabilidad
  • Las manifestaciones hemorrágicas son más frecuentes en este período.
  • En niños raramente hay sangrado significativo previo a la evolución al shock.
  • Raramente, aparecen falla hepática, miocarditis, encefalopatía, insuficiencia renal (si se presentan, se considera dengue grave).
• Fase de recuperación
  • La alteración de la permeabilidad vascular y consecuente fuga de plasma son leves y revierten espontáneamente hasta niveles normales después de 48 a 72 horas.
  • Segundo rash con frecuente afectación de palmas y plantas: leve a severo, maculopapular, con lesiones pruriginosas sugestivas de vasculitis leucocitoclástica que resuelven con descamación en 1 a 2 semanas.
  • Suele haber una rápida mejoría de los síntomas. En esta etapa puede haber sobrecarga de líquidos. Los adultos pueden tener astenia marcada, que puede durar varias semanas.

Manejo

• No hay tratamiento específico, solo soporte.
• Fundamental: manejo de fluidos.
• Pacientes sin complicaciones, con adecuada ingesta oral de líquidos, pueden permanecer en su domicilio con pautas de alarma y consultar en caso de sangrado o signos sugestivos de extravasación de plasma.
• Solo se internan los casos graves.

Diagnóstico

Se basa en la búsqueda de componentes virales (antígeno NS1 o ARN) ó anticuerpos (Ig G, IgM). La sensibilidad de cada prueba depende de los días transcurridos desde el inicio de síntomas.

• Áreas sin circulación autóctona:
  • Día 1 a 5: Antigeno NS1 (de preferencia) o PCR, RNA viral = si (+): dengue confirmado; (-): no descarta (pedir serología en día 5)
  • Día >5: IgM específica para dengue= Si (-): descarta dengue; +: dengue probable, se necesita segunda muestra para prueba de neutralización.
• Áreas con circulación autóctona:
  • Toda persona con cuadro clínico compatible con dengue y nexo epidemiológico constituirá un caso de dengue a los fines de su tratamiento.
  • Diagnóstico etiológico (día 1 a 5 pedir antígeno NS1 (de preferencia) o PCR RNA viral y si está en día >5 pedir IgM específica para dengue.
  • En brote confirmado de dengue se deja de hablar de casos probables y confirmados. Se considera “caso de dengue” con existencia de clínica y nexo epidemiológico, con o sin confirmación etiológica.

Dengue-Guía para el equipo de salud Nro. 2 (4ta. edición) ISSN 1852-1819 / ISSN 1852-219X (en línea) Dirección de Epidemiología – Ministerio de Salud de la Nación Av. 9 de Julio 1925 (C1073ABA), Cdad. Autónoma de Bs. As., República Argentina Teléfono: (54-11) 4379-9000 / Web: www.msal.gob.ar