En los últimos años, ha aumentado la frecuencia de reportes de catatonía en el ámbito clínico. Analizamos en este artículo su definición y características clínicas, catatonía maligna, etiología y diagnóstico, tratamiento y su diferenciación con el síndrome confusional.
PUNTOS CLAVE
- La catatonía es común y subdiagnosticada en medicina interna y quirúrgica.
- Se presenta como cuadro inhibido/estuporoso o excitado (más difícil de diagnosticar).
- Puede asociarse a trastornos psiquiátricos (Trastorno Bipolar, Esquizofrenia) y a causas orgánicas (tóxicas, infecciosas, inmunológicas, oncológicas, vasculares, metabólicas).
- Tratamiento específico: lorazepam; en casos graves, terapia electroconvulsiva.
- El uso de antipsicóticos esta contraindicado.
- El subdiagnóstico se debe a que puede ser confundido con el Delirium (Síndrome Confusional).
Introducción
En los últimos años, ha aumentado la frecuencia de reportes de catatonía en el ámbito clínico. Por ejemplo, recientemente, se publicó una revisión en el New England Journal of Medicine que aborda este tema en profundidad.
Durante muchos años, la catatonía se ha considerado como un cuadro que se observaba únicamente en ámbitos psiquiátricos. En los últimos tiempos se reconoce en ámbitos de medicina interna y quirúrgicos con mayor frecuencia (1).
Definición y características clínicas
La catatonía es un síndrome caracterizado por alteraciones motoras, del humor, del pensamiento y de la cognición.
Puede estar asociada a diversas afecciones psiquiátricas, como los trastornos del ánimo, la esquizofrenia y las demencias, así como a múltiples enfermedades médicas: neurológicas, autoinmunes, genéticas, infecciosas, tóxicas y farmacológicas.
Puede presentarse de forma aguda, subaguda o crónica. En ámbitos psiquiátricos, su frecuencia es cercana al 10%, aunque se desconoce su prevalencia exacta en entornos clínicos (2).
Presentación clínica
La catatonía se manifiesta en dos variantes principales:
1. Variante inhibida:
Estupor
- Mutismo
- Mirada fija
- Posturas fijas como la Catalepsia
- Tono muscular alterado (Flexibilidad Cérea)
- Negativismo (rechazo a alimentarse o hidratarse, resistencia a movimientos pasivos, a realizar contacto visual)
- Obediencia automática en casos extremos
2. Variante excitada:
- Actividad motriz constante o intermitente sin propósito.
- Estereotipias motoras (repetición incesante de movimientos sin propósitos aparentes).
- Verbigeración (repetición de palabras o frases de manera constante).
- Manierismos (deformación de movimientos voluntarios, por ejemplo, al caminar o al intentar estrechar la mano de un interlocutor).
- Conductas combativas y/o agresivas de manera indiscriminada.
- Actividad motora frenética en casos extremos.
Catatonía Maligna
En algunos casos, la catatonía puede presentar alteraciones autonómicas como hipertermia, oscilaciones en la tensión arterial y fluctuaciones en la frecuencia cardíaca.
Esta variante, conocida como catatonía maligna, tiene una tase de mortalidad del 9 al 20% de los casos (3,8).
Los casos sin alteración autonómica, pero que no responden a los distintos esquemas terapéuticos pueden ser también de gravedad y pueden llevar a la muerte al paciente por inmovilidad, desnutrición y deshidratación (9).
Etiología y diagnóstico
La etiología de la catatonía es múltiple y compleja. Una dificultad diagnóstica importante radica en la falta de consenso sobre los criterios diagnósticos.
Tanto el CIE-11 como el DSM-5 utilizan criterios politéticos (combinación de criterios diagnósticos), lo que permite múltiples combinaciones de síntomas para el diagnóstico.
Por ejemplo, el CIE-11 requiere 3 de 15 criterios posibles, resultando en aproximadamente 32,000 combinaciones clínicas distintas (4).
La catatonía ha sido estudiada más detalladamente en patologías psiquiátricas como el trastorno bipolar, la esquizofrenia y la depresión, pero también puede manifestarse en enfermedades médicas como el lupus eritematoso sistémico, ACV, epilepsia, enfermedades degenerativas del SNC, infecciones, trastornos metabólicos, intoxicaciones con drogas (MDMA, éxtasis, cocaína, metanfetamina, etc.), intoxicaciones farmacológicas (antipsicóticos, corticoides y antibióticos como la ciprofloxacina) (4).
Fisiopatología
La fisiopatología de la catatonía incluye una disminución del tono gabaérgico en circuitos orbitofrontales y parietales derechos, y una desregulación del loop entre los ganglios basales y la corteza frontal.
Esto puede llevar a alteraciones en las funciones hipotalámicas y del núcleo dorsal motor del vago, especialmente en cuadros con alteraciones autonómicas (7).
Tratamiento
El tratamiento específico de la catatonía incluye (2,3,5):
- Benzodiazepinas: lorazepam es el tratamiento de elección, con una efectividad cercana al 80% en pacientes con etiología psiquiátrica. Se desconoce la respuesta en etiologías clínicas u «orgánicas» (2).
- Terapia electroconvulsiva (TEC): es el tratamiento más efectivo, especialmente en casos refractarios al lorazepam y en casos de Catatonía Maligna (2).
- Zolpidem: hay algunos reportes de eficacia. Se utiliza cuando no hay respuesta al lorazepam ya que existen algunos reportes aislados de que el zolpidem puede ser efectivo en casos en los que no hubo respuesta al lorazepam (2,10,11).
Se debe evitar el uso de antipsicóticos, especialmente los de alta potencia de bloqueo D2 como el haloperidol, debido al riesgo de malignización. El síndrome neuroléptico maligno se considera una forma de catatonía inducida por fármacos (2,3,5).
Diferenciación con el síndrome confusional
La diferenciación entre catatonía y síndrome confusional es crucial debido a sus tratamientos opuestos.
La catatonía se trata con benzodiazepinas, mientras que el síndrome confusional hiperactivo se trata con antipsicóticos.
Ambas condiciones pueden presentar signos superpuestos, como negativismo y mutismo en el síndrome confusional hipoactivo, o excitación psicomotriz en el síndrome confusional hiperactivo.
Esto no es solamente un dilema nosológico, sino que también implica una importante consideración terapéutica.
El síndrome confusional hiperactivo se trata con antipsicóticos como el haloperidol y la risperidona y salvo en la abstinencia alcohólica se evitan las benzodiazepinas.
Por otra parte, en la catatonía se utilizan las benzodiazepinas y se evita el uso de antipsicóticos. Esta es una razón fundamental por la cual deben diferenciarse ambos síndromes (3).
Estudio en el Hospital de Clínicas José de San Martín
Un estudio realizado en el Hospital de Clínicas José de San Martín, Buenos Aires, evaluó 120 pacientes con diagnóstico de ingreso a la internación de síndrome confusional. Se utilizaron la escala de Bush-Francis para Catatonía (validada al castellano por Appiani, et al12) y la escala CAM-ICU para síndrome confusional.
Los resultados mostraron que:
- 26% de los pacientes tenían tanto catatonía como síndrome confusional
- 7% solo catatonía
- 55% solo síndrome confusional
- 8% no evaluables para síndrome confusional, pero positivos para catatonía
- 4% negativos para ambos
Estos hallazgos sugieren que la catatonía y el síndrome confusional pueden coexistir y estar subdiagnosticados en entornos clínicos lo cual, como consideramos anteriormente, posee implicancias terapéuticas fundamentales.
Conclusión
La catatonía es una condición frecuente no solo en el ámbito psiquiátrico, sino también en el clínico.
Tiene un tratamiento específico y es crucial considerarla en el diagnóstico diferencial debido a su posible confusión con el síndrome confusional, el cual requiere un tratamiento opuesto.
Evaluaciones rutinarias de catatonía deben ser implementadas en pacientes con sospechas de estatus mental alterado para asegurar un manejo adecuado y efectivo.
(1). Heckers, S., & Walther, S. (2023). Catatonia. New England Journal of Medicine,2023;389(19):1797-1802.
(2). Appiani, F. J., & Castro, G. S. (2018). Catatonia is not schizophrenia and it is treatable. Schizophrenia research,2018; 200:112-116.
(3). Appiani FJ. Catatonía. Aspectos Clínicos, Terapéuticos, Biológicos e Históricos. Editorial Akadia, Buenos Aires, 2024.
(4). Carroll, B. T., Mendenhall, B., Appiani, F., Spiegel, D., & McDaniel, W. Catatonia due to a general medical condition (organic catatonia). Current Psychiatry Reviews, 2013;9(2):106-110.
(5). Carroll BT, Appiani FJ. Catatonia: Once diagnosed, what is the best treatment approach? Primary Psychiatry; 2010;17(4):27-28
(6). Appiani FJ, Duarte JM, Sauré M, et al. Catatonia and Delirium: Assessment of Comorbidity, Prevalence, and Therapeutic Response in Medically Ill Inpatients from a University Hospital. J Clin Psychopharmacol. 2023;43(1):55-59.
(7). Northoff G. What catatonia can tell us about «top-down modulation»: a neuropsychiatric hypothesis. Behav Brain Sci. 2002;25(5):555-77
(8). Park J, Tan J, Krzeminski S, Hazeghazam M, Bandlamuri M, Carlson RW. Malignant Catatonia Warrants Early Psychiatric-Critical Care Collaborative Management: Two Cases and Literature Review. Case Rep Crit Care. 2017;2017:1951965.
(9). Rasmussen SA, Mazurek MF, Rosebush PI. Catatonia: Our current understanding of its diagnosis, treatment and pathophysiology. World J Psychiatry. 2016 Dec 22;6(4):391-398.
(10). Mastain B, Vaiva G, Guerouaou D, Pommery J, Thomas P. Effet favorable du zolpidem sur un état catatonique [Favourable effect of zolpidem on catatonia]. Rev Neurol (Paris). 1995 Jan;151(1):52-6.
