Lo último en el tratamiento de la nefritis lúpica

Un nuevo protocolo para el tratamiento de la nefritis lúpica recomienda una terapia triple de primera línea, incluyendo glucocorticoides y 2 inmunosupresores (como micofenolato o ciclofosfamida, más belimumab o un inhibidor de la calcinaría), basado en la evidencia que demuestra mejores resultados a largo plazo.

La guía actualiza las recomendaciones de 2012, enfatizando una reducción rápida y segura de la dosis de esteroides, monitoreo frecuente, y la importancia de la toma de decisiones compartida entre pacientes y médicos.

Se recomiendan además biopsias renales en ciertos casos, y se aborda el manejo de la enfermedad refractaria y la enfermedad renal terminal.

Las nuevas pautas consideran la variabilidad entre pacientes y ofrecen recomendaciones firmes y condicionales, basadas en un análisis de 105 estudios.

¿Cómo cambian las nuevas directrices el tratamiento de la nefritis lúpica?

Las nuevas directrices para el tratamiento de la nefritis lúpica, presentadas en la Reunión Anual 2024 del Colegio Americano de Reumatología, recomiendan un enfoque de primera línea más agresivo que la guía de 2012.

# Triple terapia (desde el arranque)

El cambio más significativo es la recomendación de una terapia triple de primera línea.

Esta terapia combina glucocorticoides e inmunosupresores convencionales (generalmente micofenolato o ciclofosfamida) con uno de los agentes más nuevos aprobados por la FDA de los Estados Unidos: belimumab, voclosporina u otro inhibidor de la calcineurina.

Esta recomendación se basa en la evidencia de que la terapia triple inicial produce mejores resultados a largo plazo que la terapia dual con intensificación posterior.

# Terapia triple, durante 3 a 5 años

Se recomienda la terapia triple durante al menos 3 a 5 años para lograr un control rápido y sostenido de la inflamación y prevenir daños renales.

# Glucocorticoides: pulsos, dosis más bajas, y lo menos posible

En el nuevo documento recomiendan el uso de terapia con glucocorticoides en pulsos con dosis más bajas y una reducción más rápida de la dosis de esteroides.

# Enfoque multidisciplinario, siempre

Se hace hincapié en la importancia de la atención colaborativa con nefrología, la toma de decisiones compartida con los pacientes, la reducción de las disparidades en la atención médica y la consideración de las poblaciones pediátricas y geriátricas.

Terapia Triple: ¿Por qué?

Los ensayos BLISS-LN y AURORA 1 demostraron mejores resultados con la terapia triple inicial en comparación con las terapias duales.

La pérdida de nefronas se produce a lo largo de la vida, y cada episodio de nefritis lúpica no controlada acelera este deterioro. La terapia triple busca controlar rápidamente la inflamación y prevenir daños adicionales.

Recomendaciones adicionales

# Proteinuria cada 6-12 meses

Se recomienda encarecidamente el cribado o medición de la proteinuria cada 6 a 12 meses en todos los pacientes con lupus eritematoso sistémico.

# Biopsia renal

Los pacientes con sospecha de nefritis lúpica tienen que someterse a una biopsia renal inmediata. Además, tienen que recibir tratamiento con glucocorticoides mientras esperan los resultados.

# Rol de la hidroxicloroquina, IECA y ARA-II

Se recomienda el uso de hidroxicloroquina en todos los pacientes con lupus eritematoso sistémico, e inhibidores del sistema renina-angiotensina- aldosterona (I-SRAA, es decir, IECA y/o ARA-II), en aquellos con proteinuria elevada.

# Enfoque en la Individualización del Tratamiento

Las recomendaciones de las directrices son flexibles y se adaptan a las necesidades individuales de los pacientes.

Se destaca la importancia de la toma de decisiones compartida entre el médico y el paciente, considerando las preferencias y circunstancias del paciente.

Consideraciones adicionales: enfermedad refractaria

En pacientes con enfermedad refractaria, se debe considerar la intensificación del tratamiento con agentes anti-CD 20, terapia combinada con 3 inmunosupresores o derivación para terapia en investigación.

Se enfatiza la importancia de las terapias complementarias para prevenir comorbilidades.

En pacientes mayores, se debe evitar la polifarmacia y considerar la tasa de filtración glomerular relacionada con la edad.

3 a 5 años de tratamiento: ¿Por qué?

Las nuevas directrices recomiendan que la terapia para la nefritis lúpica se mantenga durante al menos 3 a 5 años.

Este período prolongado de tratamiento busca no solo controlar rápidamente la actividad de la enfermedad, sino también mantener ese control hasta que se logre una enfermedad inactiva, en forma sostenida.

Las biopsias renales repetidas muestran que la actividad inmunológica puede persistir en los riñones durante varios años, incluso después de que la enfermedad parezca estar bajo control.

Retirar la inmunosupresión prematuramente, mientras aún hay actividad histológica, aumenta el riesgo de que el paciente sufra una recaída o un brote de la enfermedad.

Es importante destacar que, aunque se recomienda un mínimo de 3 a 5 años de terapia, la duración exacta del tratamiento se determina de forma individualizada para cada paciente.

La terapia inmunosupresora se puede reducir gradualmente con el tiempo, dependiendo de la actividad de la enfermedad renal y la tolerancia del paciente a los medicamentos.

El objetivo es lograr un equilibrio entre el control de la enfermedad y la minimización de los efectos secundarios a largo plazo de la medicación.

Revisando la terapia de primera línea recomendada para la nefritis lúpica

Una terapia activa, triple, de primera línea, está recomendada para la nefritis lúpica de nueva aparición, o en caso de brote.

Este enfoque agresivo se basa en la evidencia de que la terapia triple inicial conduce a mejores resultados a largo plazo en comparación con la terapia dual con intensificación posterior.

# Componentes de la “Terapia Triple”

1. Glucocorticoides.

Se administran inicialmente en forma de pulsos intravenosos, seguidos de prednisona oral con una reducción gradual de la dosis.

2. Dos agentes inmunosupresores adicionales.

Para pacientes con nefritis lúpica de clase III/IV, la terapia triple incluye un ciclo de glucocorticoides con un análogo del ácido micofenólico (MPAA) y belimumab o un inhibidor de la calcineurina.

Se recomienda MPAA con belimumab para manifestaciones extrarrenales significativas.

Se recomienda MPAA con inhibidor de la calcineurina para proteinuria > 3 g/g.

Una alternativa para la clase III/IV es glucocorticoides con ciclofosfamida en dosis bajas y belimumab, aunque se prefiere MPAA a la ciclofosfamida.

Para la clase V con proteinuria de al menos 1 g/día, se recomienda una terapia triple con glucocorticoides, MPAA y un inhibidor de la calcineurina.

Terapia Dual: ¿Cuándo se usa?

Se considera solo si la terapia triple no está disponible o no se tolera.

En síntesis

En resumen, las nuevas directrices para el tratamiento de la nefritis lúpica recomiendan un enfoque más agresivo, con terapia triple de primera línea, la atención individualizada y un enfoque integral para el manejo de la enfermedad.