¿Cómo y cuándo es seguro volver a realizar actividad física después de tener Covid-19? Se debe estratificar el riesgo de los pacientes que han tenido Covid-19 antes de recomendar volver a la actividad física.
– Los pacientes con síntomas persistentes, o que presentaron Covid-19 grave, o que tienen antecedentes sugestivos de cardiopatía, necesitan una evaluación clínica adicional.
– Sólo se volverá a hacer ejercicio después de al menos 7 días libre de síntomas, y se comenzará con 2 semanas de esfuerzo mínimos.
– Es de utilidad el auto-monitoreo para realizar un seguimiento del progreso diario, siendo además útil para ver cuando hay que buscar ayuda.
– Se debe iniciar la actividad física en forma graduada, en fases progresivas de al menos 7 días cada una.
– La persona debe poder recuperarse de un día para el otro del esfuerzo realizado una jornada.
Estas son algunas de las conclusiones publicadas el 8 de enero de este año en The BMJ por un grupo británico en Volviendo a la actividad física después del Covid-19. Nos aportan aquí un enfoque pragmático, basado en la evidencia, para ayudar a los pacientes a volver a la actividad física luego de una infección por SARS-CoV-2 sintomática.
Se centra en los pacientes que han perdido el estado físico, o que tuvieron un período largo de inactividad, pero que no tienen un cuadro de Covid-19 prolongado duradero. En su confección participaron médicos y pacientes. Las declaraciones de consenso hasta el momento se centraron en los atletas, discutiendo cuándo y cómo estos vuelven a la actividad física después del Covid-19. Aquí se aborda la evidencia y las recomendaciones para la “gente común”, que no estuvo internada, es decir, que cursó una forma leve o moderada del Covid-19, y que realizaba actividad física antes de la infección, o que desean iniciarse ahora en la materia.
Las personas que tuvieron Covid-19 grave, o que estuvieron hospitalizadas, o tienen síntomas persistentes, o que tienen o tuvieron síntomas cardíacos (dolor torácico, síncope, pre-síncope, palpitaciones, disnea severa, insuficiencia cardíaca), requieren de una evaluación adicional, y una eventual consulta con un especialista en cardiología, deportes o con servicios de rehabilitación, habida cuenta de que tienen un riesgo mayor de padecer complicaciones cardíacas y respiratorias. Está evaluación puede consistir en un electrocardiograma, un ecocardiograma, una resonancia magnética nuclear, pruebas de esfuerzo cardiopulmonar o un examen completo de laboratorio con marcadores cardíacos.
La actividad física (cualquier movimiento del cuerpo en el que se gasta energía) debería ser parte de la vida cotidiana. Abarca mucho más que el ejercicio y el deporte. Se recomiendan 150 minutos por semana de actividad física de moderada intensidad (el esfuerzo es moderado, aumenta la frecuencia respiratoria, pero es fácil charlar), o 75 minutos por semana de alta intensidad (aumenta la frecuencia respiratoria y es difícil charlar), además de 2 veces por semana de ejercicios de fortalecimiento muscular.
La principal preocupación o “fantasma” de los médicos acerca de los pacientes que tuvieron Covid-19 es la miocarditis viral. Esta entidad es común a muchos virus, incluido influenza. La mayoría de los datos surgen de pacientes hospitalizados con Covid-19, lo que hace difícil su extrapolación a pacientes con enfermedad asintomática, leve o moderada. El ejercicio en presencia de miocarditis se asocia con un aumento de la morbilidad y la mortalidad, por riesgo de arritmias ventriculares.
Un estudio alemán describió, en pacientes recuperados del Covid-19, a 71 días de la enfermedad aguda (33% habían tenido enfermedad grave y habían estado internados), mediante dosaje de troponinas y resonancia magnética cardíaca, que un 60% tenían inflamación del miocardio en curso. Otro estudio de autopsias de 21 pacientes fallecidos por Covid-19 encontró que solo 3 (14%) tenían signos de miocarditis.
Otra complicación grave del Covid-19 puede ser el tromboembolismo de pulmón. Las distintas sociedades sugieren restricción de 3 a 6 meses en el ejercicio en los casos de miocarditis confirmada por resonancia magnética o biopsia endomiocárdica. La incidencia de lesión miocárdica, de miocarditis viral y de tromboembolismo de pulmón en el Covid-19 leve y moderado, actualmente es desconocida, aunque se cree que es muy baja.
No hay trabajos robustos de para informar la práctica, por lo cual, todas las recomendaciones surgen de consensos u opinión de expertos.
¿Cómo saber si el paciente puede volver de forma segura a su actividad física?
Siempre estratificar el riesgo, para excluir características sugestivas de miocarditis y de Covid-19 post-agudo.
Primero, ¿está la persona lista para iniciar la actividad física?
– Completar los 10 días de aislamiento, y aguardar al menos 7 días libre de síntomas.
– Antes de reiniciar el deporte, las actividades de la vida diaria deberían ser fácilmente alcanzables, y la persona debería ser capara de caminar 500 metros sobre el piso sin sentir astenia excesiva o disnea (Instituto Escocés e Inglés de Orientación Deportiva). Siempre las recomendaciones deben considerar la línea de base previa a la enfermedad de la persona.
– Si no pudo caminar los 500 metros, iniciar la actividad física a un nivel tolerable para el paciente.
Segundo, ¿tiene síntomas persistentes?
– Si tienen síntomas continuos o persistentes, esto puede indicar Covid-19 post-agudo, puede requerir investigaciones adicionales. Lo mismo sucede con las personas que tuvieron enfermedad grave o que estuvieron internadas. Se cree que estos tienen un mayor riesgo de complicaciones cardíacas y de eventos tromboembólicos.
– Los pacientes que en su enfermedad tuvieron dolor de pecho, disnea severa, palpitaciones, signos o síntomas de insuficiencia cardíaca, síncope o casi síncope, requieren más investigaciones (electrocardiograma, ecocardiografía, marcadores de laboratorio).
– La disnea y la tos continua o progresiva, que empeoran con el tiempo (semanas), requieren de más evaluaciones, ya que pueden sugerir embolia pulmonar, neumonía asociada y broncoconstricción post-inflamatoria.
Finalmente, ¿está la persona psicológicamente preparada para iniciar un programa de actividades?
– Se pueden detectar secuelas psicológicas de la infección por Covid-19.
– Preguntar por estado de ánimo, apetito, sueño y motivaciones.
¿Cómo se guía al paciente para que vuelva a la actividad física?
– Debe hacerse de un modo gradual, individualizado y basado en la tolerancia subjetiva de la actividad, una vez que se estratificó el riesgo del paciente, y que estuvo libre de síntomas por 7 días.
– Enfoque por fases para aumentar los niveles de actividad, con un mínimo de 7 días por fase.
– El regreso o desarrollo de nuevos síntomas, incluidos tos, disnea, palpitaciones y anosmia, obligan a detenerse, reevaluar y el proceso cuando esté libre de síntomas.
– Una progresión gradual incluye aumentos del volumen (tiempo de realización de la actividad) y de la carga (intensidad) de la actividad.
– Establezca metas y pautas para monitorear el progreso.
¿Cómo se empieza la actividad física?
– Fase 1-2: iniciar con actividad de intensidad ligera al menos 2 semanas. La escala de Borg de Esfuerzo Percibido (RPE, Rating of Perceived Exertion) es una evaluación útil para cuantificar el esfuerzo que percibe el paciente (califican con esta su sensación subjetiva de esfuerzo y disnea, de 6 = sin esfuerzo en general, a 20 = esfuerzo máximo). Las actividades pueden incluir tareas del hogar, jardinería, caminatas, yoga, ejercicios de respiración y estiramiento. Primera semana (fase 1) de actividad mínima, que se sube si buena tolerancia a una segunda semana de actividad ligera (fase 2, como caminar y yoga), con incrementos graduados de 10-15 minutos por día en el mismo RPE.
– Fase 3-4: se progresa la actividad. La actividad de un día no debe dejar a la persona exhausta al día siguiente. Solo se cambia de fase semanal si se toleró bien la fase actual. Al final de la fase 4, las personas deberían sentirse capaces de volver al nivel de actividad de antes del Covid-19.
– Fase 5: nivel basal de actividad de antes del Covid-19.
– Monitorear cualquier incapacidad para sentirse recuperado al cabo de una hora o al día siguiente. Si sucede esto, volver a la fase anterior de la actividad y consultar al médico.
