Una profesional de la Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina, publicó en The NEJM el 14 de septiembre Trombocitopenia y trombosis inmunitarias inducidas por la vacuna después de la vacuna Sputnik V (1), analiza este fenómeno en la Argentina, a partir de un reporte de un caso. Revisamos los puntos destacados en INFOMED.
Desde febrero de 2021, se han notificado casos muy raros de un síndrome de trombosis con trombocitopenia, luego de recibir ciertas vacunas Covid-19. A medida que avanzó el conocimiento a este cuadro se lo llamó trombocitopenia y trombosis inmunitarias inducidas por la vacuna (VITT). Se describió en las vacunas de vector adenoviral:
- ChAdOx1 nCoV-19 (Oxford-AstraZeneca)
- Ad26.COV2. S (Johnson & Johnson-Janssen)
Estos reportes provocaron acciones regulatorias en los Estados Unidos, Europa y otros países. Las otras vacunas basadas en adenovirus son Ad5-nCoV (CanSinoBio Biologics) y Gam-COVID-Vac (Sputnik V).
Características clínicas y los criterios diagnósticos de la VITT
Un informe, publicado en enero del 2022 en The NEJM (2), a partir de una gran serie de casos con 220 pacientes, describió las características clínicas y criterios diagnósticos:
- La mayoría de los pacientes son sanos.
- Se presenta una trombosis severa, 5-30 días después de la vacunación.
- La trombosis ocurre en sitios inusuales y/o múltiples. La trombosis venosa cerebral, es la forma de presentación clínica más frecuente. Le siguen en frecuencia la trombosis venosa esplácnica, y finalmente el tromboembolismo pulmonar.
- Junto con la trombosis, hay trombocitopenia.
- En el laboratorio hay trombocitopenia, elevación marcada del Dímero D, reducción del fibrinógeno, y presencia de anticuerpos anti-factor 4 plaquetario.
Además, en general se presenta en menores de 60 años, y más frecuentemente en mujeres.
Este fenómeno no parece estar relacionado con una respuesta inmune a la proteína S del SARS-CoV-2. Los anticuerpos contra el factor 4 plaquetario no reaccionan contra la proteína S.
Además, la VITT es rara en los pacientes que recibieron vacunas distintas a las adenovirales. No se reportaron recaídas ni otras complicaciones hematológicas al recibir una segunda dosis de vacuna.
Los pacientes con VITT tienen que completar sus esquemas de vacunación Covid-19, probablemente con una vacuna distinta a una basada en adenovirus.
Sputnik V versus otras vacunas adenovirales en Argentina
Gam-COVID-Vac (Sputnik V) usa un adenovirus recombinante heterólogo en 2 inyecciones (una primera dosis con rAd26, y una segunda con rAd5), administradas con 21 días de diferencia.
La incidencia de VITT asociada a vacunas adenovirales es:
- ChAdOx1 nCoV-19, 3,2 a 16,1 casos por millón de dosis
- Ad26.COV2. S, 1,7 a 3,7 casos por millón de dosis (2 a 4.5 veces menos que ChAdOx1)
- Ad5-nCoV (segunda dosis Sputnik V), 0,0081 casos por millón de dosis
En la literatura no hay casos de VITT después de la administración de la vacuna Sputnik V, al 12 de agosto de 2022.
Según los informes de datos agregados publicados por el Ministerio de Salud de Argentina, al 31 de mayo del 2022, se notificaron 13 casos de VITT:
- 11 casos tras la administración de la vacuna ChAdOx1 nCoV-19 (0,37 casos por millón de dosis).
- 2 casos tras la administración de Sputnik V (0,1 casos por millón de dosis). Esto luego de aplicar 20.538.979 dosis de esta vacuna en la Argentina.
A propósito de un caso argentino…
Como parte del estudio Vigilancia de vacunas contra el Covid-19 (ViVa), se recopiló información detallada sobre un caso de VITT que se notificó después de recibir la vacuna Sputnik V en un centro de vacunación público argentino el 15 de julio de 2021.
Una mujer sana de 24 años, que nunca había estado expuesta a la heparina, presentó dolor abdominal al séptimo día de recibir la vacuna.
Entre los días 8 y 9, presentó dolor de cabeza persistente, vómitos y hematomas faciales. A pesar de esta presentación típica, y los datos del tiempo de aparición, no se sospechó VITT hasta que se desarrollaron síntomas neurológicos focales graves, 36 horas después. El día 11, la tomografía computarizada mostró trombosis venosa del seno cerebral y hemorragia.
En el laboratorio, el recuento de plaquetas del paciente era de 27.000 por mililitro, y el nivel de dímero D fue de 2000 ng por mililitro (valor de referencia, <250 ng por mililitro), que equivalía a 4000 unidades equivalentes de fibrinógeno (FEU; valor de referencia, <500 FEU).
La paciente falleció el día 14.
En este caso fatal, bien documentado, el inicio de los síntomas ocurrió de 5 a 30 días después de la vacunación, la trombocitopenia y la trombosis se confirmaron mediante procedimientos diagnósticos y quirúrgicos, el nivel de dímero D fue al menos 8 veces mayor al límite superior del rango normal, y el nivel de anticuerpos IgG contra el factor plaquetario 4 fue del 68% en un ensayo de inmunoabsorbente ligado a enzimas, en el que el valor de corte normal es ≤12%.
Estos hallazgos cumplen con los criterios diagnósticos de VITT definitivo. La posibilidad de VITT después de la vacuna Sputnik V no figura en las advertencias reglamentarias, ni se divulgó en los medios de comunicación.
La vacuna Sputnik V se ha distribuido ampliamente en 71 países de América Latina, Asia y África. Debido a que, incluso una tasa de casos muy baja, podría haber resultado en cientos de casos, es obligatorio aumentar la conciencia pública y tomar las medidas necesarias para ampliar la detección temprana de VITT después de la administración de la vacuna Sputnik V.
¿Qué nos deja está Correspondencia?
La VITT existe en relación a la vacuna Sputnik V, y probablemente haya un importante subdiagnóstico.
Es importante, en el futuro, aumentar la conciencia acerca de la enfermedad por parte del personal de salud y de las autoridades sanitarias, habida cuenta de la amplia distribución de esta vacuna en la región.
Es necesario destacar que los pacientes con factores de riesgo protrombóticos, o con antecedentes de haber tenido una trombosis venosa, no tienen contraindicación para recibir la vacuna basada en un adenovirus. En efecto, debe tenerse en cuenta que se trata de una complicación poco frecuente, por lo queda claro que los beneficios superan ampliamente los riesgos.
