El peso de la trombosis venosa superficial

Las enfermedades tromboembólicas venosas (ETV) son una de las principales causas de morbilidad y mortalidad cardiovascular en el mundo.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que cada año más de 10 millones de personas presentan un episodio de TVP o TEP.

La trombosis venosa superficial, aunque tradicionalmente vista como una condición más leve, comparte factores de riesgo y complicaciones con la TVP y el TEP.

En la práctica, muchos clínicos la asocian únicamente con dolor e inflamación en el trayecto de una vena varicosa. Sin embargo, la evidencia es contundente: hasta 1 de cada 4 pacientes con TVS en miembros inferiores presenta una TVP concomitante, y cerca del 10% desarrolla posteriormente un TEP. Esto convierte a la TVS en un problema clínico que exige diagnóstico certero y tratamiento oportuno.

En Argentina no existen registros poblacionales específicos, pero extrapolando cifras internacionales, se calcula que podrían presentarse 20.000 a 30.000 casos anuales de TVS, la mayoría vinculados a varices. Este dato cobra relevancia en un país donde la prevalencia de insuficiencia venosa crónica alcanza entre el 25 y el 35% de los adultos mayores de 50 años.

La TVS representa hasta el 10% de las consultas vasculares en guardias de emergencias.

Un grupo de investigadores de Estados Unidos, España y Francia analizó todas las publicaciones al respecto desde 1950 a 2023. Los resultados los publicaron en JAMA.

Definiendo la TVS

La TVS, es definida como un trombo dentro de las venas superficiales de las extremidades inferiores o superiores.

Esta es más común en las venas safena mayor y menor de las extremidades inferiores, y en las venas basílica y cefálica de las extremidades superiores.

La TVS también puede manifestarse en la pared torácica, los senos o el pene (enfermedad de Mondor).

Si no se trata, la incidencia a los 45 días de TVP o de TEP, y la extensión de la TVS en pacientes con TVS en las extremidades inferiores puede ser tan alta como 1.3% y 3.4%, respectivamente.

Su epidemiología: una entidad frecuente y subestimada

Los estudios poblacionales sitúan la incidencia de TVS entre 64 y 131 casos por 100.000 personas/año, una cifra comparable a la de la TVP.

# Sexo.

Respecto a la distribución por sexo, es más frecuente en mujeres (78–167 casos/100.000) que en hombres (49–116/100.000).

# Edad.

Su incidencia aumenta con la edad, aunque puede presentarse en adultos jóvenes, sobre todo en mujeres con varices o en pacientes con dispositivos venosos.

# Localización.

Respecto a la ubicación, el 80–90% ocurre en extremidades inferiores, especialmente en la vena safena y sus tributarias.

En miembros superiores, suele asociarse con catéteres periféricos o centrales.

# Factores predisponentes.

• Várices
• Inmovilización
• Cirugías recientes
• Cáncer activo
• Embarazo
• Uso de anticonceptivos
• Terapia hormonal
• Trombofilias hereditarias.

La TVS, por tanto, no es una enfermedad marginal: su frecuencia se acerca a la de las formas “clásicas” de enfermedad tromboembólica.

Su fisiopatología: la tríada de Virchow en acción

La TVS responde al mismo modelo de la tríada de Virchow que explica la TVP y del TEP:

1. Lesión endotelial. Traumatismos locales, catéteres, procedimientos invasivos.
2. Estasis venosa. Insuficiencia venosa crónica, varices, inmovilización prolongada.
3. Hipercoagulabilidad. Cáncer, embarazo, uso de estrógenos, trombofilias.

En los miembros inferiores, la asociación con varices es particularmente relevante: la sangre fluye de forma más lenta y turbulenta, lo que favorece la formación de trombos.

En los miembros superiores, los catéteres actúan como un factor mecánico y proinflamatorio.

Su presentación clínica: más que un cordón doloroso

El cuadro típico es un paciente que consulta por dolor, enrojecimiento e induración en el trayecto de una vena superficial, con un cordón venoso palpable.

Puede acompañarse de edema leve, calor local y limitación funcional.

Diagnósticos diferenciales

Existen distintas entidades que hay que diferenciar de la TVS:

• Celulitis (eritema difuso, sin cordón venoso).
• Linfangitis (trayecto doloroso, pero sin trombo palpable).
• TVP (dolor más profundo, edema difuso, sin cordón superficial evidente).

El problema de la concomitancia

Hasta un 25% de los pacientes con TVS en miembros inferiores presentan TVP asociada, lo que implica un riesgo aumentado de TEP.

Diagnóstico: el valor de la ecografía

El diagnóstico clínico es importante, pero insuficiente para definir conducta.

# Dímero-D.

Este tiene baja sensibilidad (48–74%) para TVS, por lo que no la descarta.

# Ecografía con Doppler venoso.

Este es el método de elección. Permite confirmar la presencia del trombo, medir su extensión y, fundamentalmente, evaluar si se acerca o involucra el sistema venoso profundo.

La recomendación actual es realizar ecografía a todo paciente con sospecha de TVS extensa, sintomática o cercana a un tronco venoso profundo.

El manejo terapéutico: conservador versus anticoagulación

El tratamiento depende de la extensión, la localización y los factores de riesgo del paciente.

# Estrategias conservadoras.

En los casos más leves se propone:

• Medias de compresión elástica. Reducen dolor y edema.
• Antiinflamatorios no esteroides (AINEs, como ibuprofeno, naproxeno, diclofenac). Mejoran el dolor y la inflamación local.
• Deambulación. Se recomienda mantener movilidad, salvo que haya dolor intenso.

Estas medidas son adecuadas para trombos pequeños (< 5 cm), lejanos de venas profundas y en pacientes sin factores de riesgo adicionales.

# Anticoagulación profiláctica.

Esta está indicada en pacientes con:

• Trombos de ≥ 5 cm.
• Proximidad a venas profundas (< 3 cm).
• Síntomas persistentes o progresivos.
• Antecedente de TVP/TEP o cáncer.

Para la anticoagulación, las opciones son:

• Fondaparinux 2,5 mg/día (evidencia más robusta: ensayo CALISTO, NEJM 2010).
• Rivaroxabán 10 mg/día, como alternativa válida.
• Heparinas de bajo peso molecular (enoxaparina 40 mg/día).

# Anticoagulación terapéutica.

Cuando el trombo se encuentra a < 3 cm de una vena profunda o existe TVP asociada, se indica anticoagulación plena (como en TVP/TEP).

La duración sugerida es de 30 a 45 días en la mayoría de los casos, extendiéndose si persisten factores de riesgo.

Complicaciones y pronóstico

Aunque muchas TVS evolucionan favorablemente, no deben minimizarse sus riesgos:

• TVP/TEP. Hasta el 10% de los casos evolucionan a formas graves.
• Recaídas o recurrencias. Estas son comunes en pacientes con varices no tratadas.
• Deterioro de la calidad de vida: el dolor y la limitación física generan ausentismo laboral y reducción de actividad.

¿Cómo podemos prevenir las TVS?

Distintas medidas ayudan a prevenir las TVS:

• Tratar las várices.
• Retirar catéteres innecesarios.
• Educar en la deambulación temprana post-quirúrgica.

Las conclusiones: ¿qué nos deja esta revisión?

El artículo de JAMA es claro: la TVS debe dejar de considerarse una afección menor.

El médico clínico y el especialista deben reconocerla, estudiarla con ecografía y decidir la estrategia terapéutica adecuada.

El mensaje central es simple: la TVS no es trivial. Su diagnóstico precoz y su manejo adecuado pueden prevenir complicaciones graves como la embolia pulmonar.