Cuando la tos deja de ser solamente un síntoma

Pocos síntomas acompañan al ser humano con tanta frecuencia como la tos.

Todos tosemos varias veces por día, muchas veces sin advertirlo.

Cada episodio forma parte de un sofisticado mecanismo de defensa cuya finalidad es eliminar secreciones, microorganismos, partículas inhaladas o cuerpos extraños antes de que alcancen el árbol respiratorio distal (1,2).

Sin este reflejo, el riesgo de aspiración, neumonía e insuficiencia respiratoria aumentaría de manera considerable.

Sin embargo, la tos también constituye uno de los mayores desafíos de la práctica clínica.

En la mayoría de los pacientes desaparece cuando se resuelve la enfermedad que la originó.

En otros, en cambio, persiste durante semanas o meses, altera el sueño, limita la actividad física, interfiere con la vida social y laboral y motiva reiteradas consultas médicas.

En estas situaciones, la tos deja de ser únicamente la manifestación de otra enfermedad para transformarse en un problema clínico con identidad propia.

La magnitud del fenómeno suele subestimarse: se estima que la tos representa alrededor del 10 % de las consultas en atención primaria y constituye uno de los motivos de consulta más frecuentes en guardia, clínica médica, neumonología, alergia y otorrinolaringología (1,2,5).

La tos crónica, definida en adultos como aquella que persiste durante más de 8 semanas, afecta aproximadamente al 5-10 % de la población mundial, lo que equivale a más de 400 millones de personas.

La prevalencia supera el 10 % en varios países de Europa, Norteamérica y Oceanía, mientras que en algunas regiones de Asia oscila entre el 2 y el 5 %, probablemente por diferencias ambientales, genéticas y metodológicas entre los estudios (1,2,6).

La tos crónica puede comprometer la calidad de vida de manera comparable a enfermedades respiratorias crónicas establecidas.

La tos persistente ocasiona fatiga, cefalea, dolor torácico, alteraciones del sueño, disfonía, aislamiento social y síntomas de ansiedad o depresión (1,2,7).

En mujeres, la incontinencia urinaria inducida por la tos afecta aproximadamente al 30-60 % de las pacientes, mientras que el síncope tusígeno, aunque infrecuente, puede ocasionar caídas, traumatismos e incluso accidentes de tránsito (1,2,7).

No resulta extraño, entonces, que muchos pacientes consulten repetidamente a distintos especialistas antes de obtener un diagnóstico definitivo (2,5,7).

La duración de la tos orienta el razonamiento clínico

El primer dato que debe obtenerse durante la entrevista es el tiempo de evolución.

Aunque la clasificación basada en la duración es arbitraria, continúa siendo una de las herramientas más útiles para orientar el diagnóstico diferencial (1-3).

La duración de la tos modifica las causas más probables y, por lo tanto, cambia el algoritmo diagnóstico.

Tos aguda

Se considera tos aguda a la de menos de 3 semanas de evolución (1-3).

Representa la inmensa mayoría de las consultas y, en más del 90 % de los casos, obedece a infecciones virales de las vías respiratorias superiores, bronquitis aguda o influenza (2,3,8).

En pacientes inmunocompetentes, la tos aguda suele ser autolimitada y rara vez requiere estudios complementarios.

Tos subaguda

La tos subaguda, con una duración de 3 a 8 semanas, suele corresponder a la denominada tos postinfecciosa (2,3).

Se estima que entre el 11 y el 25 % de los adultos continúa tosiendo luego de una infección respiratoria viral, aun cuando la fiebre y el resto de los síntomas hayan desaparecido (2,3,8).

En esta etapa también deben considerarse la tos ferina o convulsa, el asma de inicio reciente y la enfermedad por reflujo gastroesofágico (2,3).

Tos crónica

Hablamos de tos crónica cuando esta supera las 8 semanas (1-3).

En este escenario disminuye la probabilidad de una infección respiratoria persistente y aumentan las causas inflamatorias crónicas, farmacológicas y neurogénicas (1-3).

Entre el 20 y el 40 % de los pacientes con tos crónica presenta más de una causa simultánea.

Por ese motivo, la mejoría parcial luego de un tratamiento no excluye la coexistencia de otros mecanismos responsables del síntoma (1-3).

Mucho más que un reflejo: la neurobiología de la tos

Durante décadas se interpretó la tos como un reflejo relativamente simple.

Hoy sabemos que constituye uno de los circuitos neurofisiológicos más complejos del organismo (1,4,5).

El estímulo inicial es detectado por receptores distribuidos en la laringe, la tráquea, los bronquios principales e incluso el conducto auditivo externo, la pleura y el esófago (4,5).

La información viaja principalmente a través del nervio vago hacia el núcleo del tracto solitario, donde se integra con centros corticales capaces de modular la respuesta.

Desde allí se genera una secuencia extraordinariamente coordinada: una inspiración profunda seguida por el cierre transitorio de la glotis, la contracción explosiva de los músculos espiratorios y la apertura brusca de la vía aérea (4,5).

El resultado es un flujo espiratorio que puede superar los 55 km/h, suficiente para expulsar secreciones y partículas inhaladas (4,5).

En la actualidad se reconocen 2 grandes poblaciones de fibras aferentes:

• Fibras Aδ: mielinizadas, responden principalmente a estímulos mecánicos (4,5).
• Fibras C: amielínicas, son especialmente sensibles a mediadores inflamatorios liberados durante infecciones, exposición al humo del tabaco, contaminación ambiental o inflamación crónica.

Las fibras C expresan receptores como TRPV1, TRPA1 y P2X3, cuya activación incrementa la excitabilidad neuronal (4,5).

En muchos pacientes, el problema ya no reside exclusivamente en el pulmón, sino en un reflejo tusígeno patológicamente sensibilizado.

Esta nueva mirada explica por qué algunos pacientes continúan tosiendo mucho tiempo después de haberse resuelto la enfermedad inicial y constituye la base para el desarrollo de terapias dirigidas contra mecanismos neurobiológicos específicos (1,2,4,5).

El abordaje diagnóstico: pensar primero, pedir después

Uno de los errores más frecuentes frente a un paciente con tos persistente es comenzar solicitando estudios antes de formular una hipótesis diagnóstica.

En la mayoría de los casos, una historia clínica detallada y un examen físico completo orientan mejor que una batería indiscriminada de estudios complementarios.

El primer objetivo es identificar a los pacientes que pueden presentar una enfermedad potencialmente grave.

Aunque representan una minoría, reconocerlos precozmente modifica el pronóstico (1-3).

Las principales señales de alarma incluyen:

• Hemoptisis.
• Pérdida de peso involuntaria.
• Fiebre persistente.
• Disnea progresiva.
• Dolor torácico.
• Disfonía de reciente aparición.
• Neumonías recurrentes.
• Inmunosupresión.
• Antecedentes de tabaquismo intenso o exposición laboral a carcinógenos.
• Cualquier alteración relevante en el examen físico o en la oximetría.

Las señales de alarma obligan a descartar enfermedades potencialmente graves antes de asumir causas benignas o funcionales.

En estos escenarios deben descartarse prioritariamente cáncer de pulmón, tuberculosis, enfermedad pulmonar intersticial, bronquiectasias, insuficiencia cardíaca y aspiración (1-3).

La revisión de la medicación merece un apartado especial.

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) continúan siendo una de las causas farmacológicas más frecuentes de tos.

La incidencia varía entre el 5 y el 35 %, es mayor en mujeres y en personas de origen asiático, y puede aparecer desde pocas horas después de iniciar el tratamiento hasta varios meses más tarde.

La tos por IECA suele ser seca, persistente y desaparece entre 1 y 4 semanas después de suspender el fármaco, aunque la resolución puede demorarse hasta 3 meses.

¿Qué estudios son realmente necesarios?

Las guías actuales coinciden en que la mayoría de los pacientes con tos crónica no requiere una evaluación extensa en la primera consulta (1-3).

La radiografía de tórax y la espirometría con prueba broncodilatadora constituyen los estudios iniciales recomendados prácticamente en todos los adultos con tos de más de 8 semanas.

Radiografía de tórax y espirometría son el punto de partida en la mayoría de los adultos con tos crónica.

La radiografía permite identificar neumonías persistentes, neoplasias, enfermedad pulmonar intersticial, derrames pleurales y otras alteraciones estructurales.

La espirometría orienta el diagnóstico de asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (1-3).

Por el contrario, la tomografía computarizada de tórax no debería solicitarse de rutina cuando la radiografía es normal y no existen signos de alarma.

La tomografía innecesaria aumenta la exposición a radiación y puede generar hallazgos incidentales que desencadenen procedimientos sin mejorar el rendimiento diagnóstico.

Cuando la sospecha de asma persiste pese a una espirometría normal, pueden ser útiles la fracción exhalada de óxido nítrico (FeNO), el recuento de eosinófilos en sangre periférica o las pruebas de provocación bronquial con metacolina.

Ninguna de estas herramientas debe interpretarse de manera aislada; siempre deben integrarse al contexto clínico (1-3).

Las enfermedades que explican la mayoría de las tos crónicas

Una de las observaciones más consistentes de las últimas 3 décadas es que entre el 80 y el 90 % de los adultos inmunocompetentes con radiografía de tórax normal presentan un número reducido de enfermedades responsables de la tos (1-3).

La mayoría de las tos crónicas con radiografía normal se explica por un grupo limitado de causas tratables.

1. Síndrome de tos de las vías aéreas superiores

Anteriormente denominado síndrome de goteo retronasal, constituye una de las causas más frecuentes de tos crónica (1-3).

Puede asociarse con rinitis alérgica, rinitis no alérgica, sinusitis crónica o inflamación persistente de la vía aérea superior (1-3).

Aunque muchos pacientes describen sensación de secreciones descendiendo por la pared posterior de la faringe, congestión nasal o carraspeo, estos síntomas pueden estar completamente ausentes.

Actualmente se considera que el principal mecanismo no es el drenaje de secreciones, sino la inflamación nasal y faríngea que aumenta la sensibilidad de terminaciones del nervio vago.

2. Asma y bronquitis eosinofílica

El asma explica aproximadamente el 20-30 % de las tos crónicas en adultos (1-3).

En la denominada asma variante tusígena, la tos constituye el único síntoma durante meses o incluso años, sin episodios manifiestos de sibilancias o disnea (1-3).

Otra entidad cada vez más reconocida es la bronquitis eosinofílica no asmática, responsable del 10-30 % de las consultas en centros especializados.

La bronquitis eosinofílica no asmática puede responder de manera excelente a corticoides inhalados, pese a no presentar obstrucción bronquial reversible ni hiperreactividad bronquial.

3. Enfermedad por reflujo gastroesofágico

Durante muchos años, el reflujo gastroesofágico fue considerado una de las principales causas de tos crónica y se indicaron inhibidores de la bomba de protones de manera casi sistemática (1-3).

Hoy el panorama es diferente.

Se sabe que numerosos pacientes con reflujo documentado nunca desarrollan tos y, a la inversa, muchos pacientes con tos asociada a reflujo no presentan pirosis ni regurgitación.

Además del microaspirado, existe un mecanismo reflejo mediado por el nervio vago que puede desencadenar tos desde el esófago distal.

Los ensayos clínicos muestran que los inhibidores de la bomba de protones ofrecen beneficios modestos y fundamentalmente en pacientes con enfermedad por reflujo objetivable.

Por ello, las guías actuales desaconsejan su utilización empírica en todos los pacientes con tos crónica (1-3).

4. Tabaquismo y EPOC

La denominada “tos del fumador” nunca debe considerarse fisiológica (1-3).

El humo del tabaco altera el aclaramiento mucociliar, produce inflamación crónica de la vía aérea y favorece la activación de las fibras vagales responsables del reflejo tusígeno (1,4,5).

La tos del fumador no es normal: es una manifestación de daño e inflamación de la vía aérea.

Paradójicamente, durante las primeras semanas posteriores a abandonar el cigarrillo la tos puede intensificarse.

Este fenómeno refleja la recuperación del transporte mucociliar y no el empeoramiento de la enfermedad.

Explicarlo al paciente resulta fundamental para evitar recaídas durante el proceso de cesación tabáquica (1-3).

En conjunto, estas 4 entidades explican la enorme mayoría de las tos crónicas en adultos con radiografía de tórax normal.

Cuando el paciente continúa tosiendo pese al tratamiento adecuado de todas ellas, probablemente el problema ya no sea una enfermedad respiratoria activa, sino una alteración del propio reflejo de la tos.

Cuando la enfermedad desaparece, pero la tos continúa

Uno de los avances conceptuales más importantes de los últimos 15 años fue comprender que, en muchos pacientes, la tos crónica deja de ser la consecuencia de una enfermedad respiratoria persistente para transformarse en una enfermedad del propio reflejo tusígeno (1,2,4,5).

Este modelo, denominado síndrome de hipersensibilidad de la tos, fue propuesto en 2014 y posteriormente incorporado por las principales sociedades científicas internacionales.

El síndrome de hipersensibilidad de la tos explica numerosos casos previamente considerados tos idiopática o inexplicable.

El cuadro clínico suele ser muy característico.

Los pacientes describen una necesidad imperiosa de toser, conocida como urge-to-cough, precedida por una sensación de cosquilleo o irritación en la garganta.

Los accesos aparecen frente a estímulos que normalmente no desencadenan tos, como hablar durante algunos minutos, reír, cantar, inhalar aire frío, exponerse a perfumes, productos de limpieza, humo de cigarrillo o cambios bruscos de temperatura (1,2,4,5).

La clave fisiopatológica es una sensibilización periférica y central del reflejo tusígeno.

Una infección viral, una exacerbación asmática, un episodio de reflujo o cualquier proceso inflamatorio puede aumentar la excitabilidad de las terminaciones vagales.

En algunos pacientes esa sensibilización persiste aun cuando el estímulo inicial ya desapareció, generando una respuesta exagerada frente a estímulos mínimos.

Este mecanismo recuerda al observado en otras enfermedades con sensibilización neural, como el dolor neuropático (1,4,5).

Muchos pacientes reciben múltiples ciclos de antibióticos, corticoides o inhibidores de la bomba de protones sin beneficio porque el problema ya no es la infección, el asma o el reflujo.

En esos casos, el problema central es un reflejo de la tos anormalmente hiperexcitable (1-5).

¿Cómo se trata la tos crónica?

El tratamiento continúa basándose, siempre que sea posible, en corregir la causa subyacente.

Suspender un IECA, optimizar el tratamiento del asma, controlar una rinosinusitis o tratar adecuadamente un reflujo demostrado siguen siendo las intervenciones con mayor impacto clínico (1-3).

El objetivo no es simplemente suprimir la tos, sino identificar y tratar el mecanismo que la origina.

Por el contrario, los antitusivos convencionales tienen un papel mucho más limitado del que históricamente se les atribuyó.

La evidencia que respalda el uso de codeína, dextrometorfano u otros antitusivos de venta libre en la tos crónica es escasa y, en general, de baja calidad.

Del mismo modo, los antibióticos no tienen indicación de rutina en la bronquitis aguda, ya que más del 90 % de los casos son de origen viral (2,3,8).

En tos crónica refractaria, las guías recomiendan considerar estrategias dirigidas a modular el reflejo tusígeno.

La tos crónica refractaria se define como aquella que persiste pese al tratamiento adecuado de las causas identificadas o en la que no se logra demostrar una etiología específica.

La gabapentina es el neuromodulador con mayor respaldo científico. En ensayos clínicos aleatorizados demostró reducir la frecuencia e intensidad de la tos y mejorar la calidad de vida, aunque su uso puede verse limitado por mareos, somnolencia y fatiga (1-3,9).

La pregabalina mostró resultados similares, con una frecuencia algo mayor de efectos adversos (1-3,9).

La terapia de rehabilitación de la tos, llevada adelante por fonoaudiólogos entrenados, adquirió un papel cada vez más importante.

Esta terapia incluye educación del paciente, técnicas para suprimir voluntariamente la tos, ejercicios respiratorios, higiene laríngea y estrategias para reducir la sensibilidad del reflejo.

Diversos estudios demostraron mejorías clínicamente significativas tanto en la frecuencia de la tos como en los puntajes de calidad de vida (1-3,9).

Los antagonistas P2X3: una nueva etapa

El descubrimiento del papel del ATP extracelular y de los receptores purinérgicos P2X3 abrió una de las líneas de investigación más prometedoras en medicina respiratoria (4,5,10).

Durante la inflamación de la vía aérea, el ATP activa receptores P2X3 en terminaciones del nervio vago y amplifica el reflejo tusígeno.

El gefapixant fue el primer antagonista P2X3 que demostró eficacia en estudios clínicos de fase III.

En los ensayos COUGH-1 y COUGH-2, la dosis de 45 mg 2 veces por día logró una reducción significativa de la frecuencia objetiva de la tos durante 24 horas respecto del placebo y mejoró la calidad de vida relacionada con la salud.

La principal limitación del gefapixant fue la aparición de alteraciones del gusto en más de la mitad de los pacientes tratados.

Actualmente se investigan antagonistas P2X3 más selectivos, como eliapixant, sivopixant, camlipixant y filapixant, con el objetivo de conservar la eficacia reduciendo los trastornos del gusto.

Aunque los resultados preliminares son alentadores, todavía se necesitan estudios adicionales para definir su lugar definitivo en el tratamiento de la tos crónica refractaria (10-12).

Conclusiones: ¿qué nos deja esta revisión?

La tos continúa siendo uno de los síntomas más frecuentes de la práctica clínica, pero también uno de los que más evolucionó desde el punto de vista conceptual (1-5).

El enfoque actual ya no consiste únicamente en suprimir un síntoma, sino en comprender el mecanismo fisiopatológico que lo origina (1,4,5).

En la mayoría de los pacientes, una historia clínica cuidadosa, la búsqueda sistemática de signos de alarma, una radiografía de tórax y una espirometría permiten orientar el diagnóstico.

Cuando la tos persiste pese al tratamiento adecuado, debe considerarse que el propio reflejo tusígeno puede haberse convertido en el principal problema (1-3).

Comprender el concepto de síndrome de hipersensibilidad de la tos representa probablemente el cambio de paradigma más importante de la última década.

El desafío actual ya no es únicamente identificar una enfermedad respiratoria, sino reconocer cuándo la tos se ha convertido en una enfermedad en sí misma.