La enfermedad que Eric Bywaters descubrió entre los escombros

En septiembre de 1940, mientras Londres era bombardeada durante la Segunda Guerra Mundial, el nefrólogo británico Eric Bywaters comenzó a observar un fenómeno que no encajaba con los conocimientos médicos de la época.

Algunas personas sobrevivían al colapso de edificios, eran rescatadas con vida y parecían relativamente estables durante las primeras horas. Sin embargo, poco después comenzaban a deteriorarse. Desarrollaban oliguria, alteraciones metabólicas graves, arritmias y finalmente fallecían.

En 1941, Bywaters y Beall publicaron en British Medical Journal la descripción de varios pacientes con lesión muscular masiva e insuficiencia renal aguda secundaria a aplastamiento prolongado (1).

Más de 8 décadas después, el síndrome de aplastamiento continúa siendo una de las principales causas de muerte hospitalaria potencialmente prevenible después de un gran terremoto.

La experiencia acumulada en Armenia, Irán, Turquía, China y Siria mostró que muchas víctimas no fallecen durante el derrumbe, sino durante las horas o días posteriores al rescate, cuando comienzan a manifestarse las consecuencias sistémicas de una lesión muscular extensa (2).

Cuando una lesión muscular se transforma en una emergencia metabólica

La mayoría de los médicos asocia la rabdomiólisis con traumatismos, ejercicio extremo, convulsiones o toxicidad farmacológica.

Los terremotos representan probablemente la forma más dramática de lesión muscular masiva observada en la práctica médica.

Mientras una extremidad permanece atrapada bajo toneladas de hormigón, vigas o estructuras colapsadas, millones de fibras musculares sufren necrosis progresiva. El tejido lesionado libera grandes cantidades de potasio, fósforo, mioglobina, ácido úrico y creatinfosfoquinasa (CPK).

Mientras persiste la compresión, gran parte de estas sustancias permanece relativamente confinada.

El problema comienza cuando la víctima es liberada.

En cuestión de minutos, enormes cantidades de contenido intracelular alcanzan la circulación sistémica y pueden desencadenar una combinación letal de hiperkalemia, acidosis metabólica, rabdomiólisis, insuficiencia renal aguda y shock (2,3).

Por esta razón, uno de los momentos más peligrosos para una persona atrapada puede ser precisamente el rescate.

Lo que para familiares y rescatistas representa un momento de alivio puede marcar el inicio de una verdadera tormenta metabólica.

Una complicación relativamente infrecuente, pero devastadora

La frecuencia del síndrome de aplastamiento varía considerablemente entre terremotos. Distintos factores influyen sobre su incidencia:

• Densidad poblacional.
• Tipo de construcción.
• Tiempo de rescate.
• Magnitud del evento.

En una revisión clásica publicada en Kidney International, Vanholder y colaboradores analizaron la experiencia acumulada en múltiples terremotos y estimaron que entre el 2 y el 15% de los pacientes hospitalizados desarrollan síndrome de aplastamiento clínicamente significativo (2).

La cifra parece modesta. Sin embargo, cuando existen decenas de miles de heridos, incluso porcentajes relativamente bajos pueden traducirse en cientos o miles de pacientes con insuficiencia renal aguda.

El terremoto de Marmara, Turquía, ocurrido en 1999, continúa siendo una de las experiencias mejor estudiadas desde el punto de vista nefrológico.

En una serie publicada por Sever y colaboradores que incluyó 639 personas con síndrome de aplastamiento, 477 desarrollaron insuficiencia renal aguda y 462 requirieron hemodiálisis (4).

Durante las semanas posteriores al desastre se realizaron más de 5.000 sesiones de diálisis.

La mortalidad en este grupo fue cercana al 17%.

Pocas complicaciones médicas tienen la capacidad de generar semejante presión asistencial sobre un sistema sanitario en tan poco tiempo.

Lo que el médico debe buscar durante las primeras horas

Una de las lecciones más importantes de la medicina de terremotos es que el deterioro clínico puede ser inicialmente silencioso.

Muchos pacientes llegan conscientes, hemodinámicamente estables y aparentemente, fuera de peligro. Sin embargo, el laboratorio suele contar una historia diferente.

Las concentraciones de CPK, la principal proteína del músculo, pueden elevarse de forma extraordinaria. Aunque no existe un punto de corte universalmente aceptado, valores superiores a 5.000 U/L suelen considerarse indicativos de rabdomiólisis significativa, mientras que concentraciones superiores a 15.000 o 20.000 U/L se asocian con un riesgo particularmente elevado de insuficiencia renal aguda (2).

En algunas víctimas de terremotos se han documentado valores superiores a 50.000 e incluso 100.000 U/L.

La mioglobinuria, la oliguria progresiva, la hiperfosfatemia, la hipocalcemia inicial y el aumento de la creatinina constituyen señales de alarma particularmente importantes.

Sin embargo, ninguna alteración preocupa tanto como la hiperkalemia.

La experiencia acumulada en Turquía, Armenia e Irán mostró que la hiperkalemia constituye una de las principales causas de muerte potencialmente prevenible durante las primeras horas posteriores al rescate (2,3).

Por este motivo, el monitoreo electrocardiográfico precoz y la determinación seriada de potasio sérico ocupan un lugar central en el manejo de estos pacientes.

La intervención más importante: la hidratación endovenosa

Resulta llamativo que una de las intervenciones más efectivas en medicina de terremotos continúe siendo una de las más simples: administrar líquidos intravenosos.

Las recomendaciones de la International Society of Nephrology consideran que la expansión de volumen precoz constituye la piedra angular de la prevención de la insuficiencia renal asociada al síndrome de aplastamiento (5).

La lógica fisiopatológica es sencilla: mantener una adecuada perfusión renal disminuye la concentración tubular de mioglobina, reduce la precipitación de pigmentos y disminuye el riesgo de necrosis tubular aguda.

La experiencia acumulada en múltiples terremotos mostró que la hidratación temprana puede modificar significativamente el pronóstico renal de las personas atrapadas bajo los escombros.

En determinados escenarios, disponer de suficiente solución fisiológica puede salvar más vidas que disponer de equipamiento altamente sofisticado.

Cuando termina la fase traumática comienza otra emergencia

A medida que disminuye el flujo inicial de personas con traumatismos graves emerge una segunda población de pacientes.

Son personas que nunca estuvieron atrapadas bajo los escombros.

Sin embargo, también son víctimas del terremoto.

Después del terremoto de Haití de 2010, aproximadamente 1.5 millones de personas quedaron desplazadas y cientos de miles perdieron acceso a servicios sanitarios básicos (6).

Comenzaron entonces a aparecer personas con diabetes que habían perdido acceso a la insulina, personas con insuficiencia cardíaca sin posibilidad de obtener su tratamiento habitual, personas que recibían anticoagulación crónica y quienes dependían de programas de diálisis en regiones donde la infraestructura sanitaria había quedado severamente dañada.

Diversos informes identificaron la interrupción de tratamientos crónicos como una fuente importante de morbimortalidad durante las semanas posteriores al desastre.

Por este motivo, la Organización Mundial de la Salud considera actualmente que garantizar la continuidad de los servicios esenciales forma parte de la respuesta inicial y no de una etapa posterior de recuperación (7).

Las epidemias que todos temen y las que realmente ocurren

Existe una creencia persistente según la cual los cadáveres generan epidemias.

La evidencia científica demuestra que esto rara vez ocurre.

En una revisión publicada en Emerging Infectious Diseases, Watson y colaboradores analizaron múltiples brotes ocurridos después de desastres naturales y concluyeron que los cuerpos de personas fallecidas por traumatismos no suelen constituir una fuente importante de enfermedades transmisibles para la población general (8).

Los verdaderos riesgos aparecen en otro lugar.

A medida que miles de personas son desplazadas, el hacinamiento, la falta de agua potable y el deterioro de los sistemas de saneamiento crean condiciones favorables para la transmisión de enfermedades respiratorias y gastrointestinales.

La historia reciente de Haití mostró cómo una crisis sanitaria secundaria puede extenderse mucho más allá del evento inicial.

La epidemia silenciosa: las consecuencias sobre la salud mental

Cuando los equipos de rescate se retiran y las cámaras abandonan la zona del desastre, muchas consecuencias apenas comienzan.

Las secuelas psicológicas representan una de las cargas más importantes y menos visibles de los terremotos.

En una revisión publicada en Annual Review of Public Health, Goldmann y Galea analizaron los efectos de distintos desastres sobre la salud mental y observaron incrementos significativos de ansiedad, depresión, insomnio y trastorno por estrés postraumático entre los sobrevivientes (9).

Dependiendo de la población estudiada y del tiempo transcurrido desde el evento, la prevalencia de síntomas compatibles con trastorno por estrés postraumático osciló entre aproximadamente el 10 y el 40% (9).

Estas secuelas pueden persistir durante años.

También afectan a médicos, enfermeros, rescatistas y voluntarios.

Por esta razón, la salud mental ya no se considera un aspecto complementario de la respuesta humanitaria.

Forma parte de la atención médica esencial.

Las conclusiones: ¿qué nos deja esta revisión?

La historia de los terremotos demuestra que la medicina de desastres va mucho más allá del tratamiento de fracturas y traumatismos. La mayor parte de las muertes ocurre durante los primeros minutos u horas, antes de que el sistema sanitario tenga oportunidad de intervenir. Sin embargo, entre quienes sobreviven existe un amplio grupo de complicaciones potencialmente reversibles cuyo reconocimiento precoz puede modificar de manera decisiva el pronóstico.

El síndrome de aplastamiento constituye el mejor ejemplo: una entidad descrita hace más de 80 años que continúa siendo responsable de insuficiencia renal aguda, hiperkalemia y muerte hospitalaria en los grandes terremotos actuales.

La experiencia acumulada en Armenia, Irán, Turquía, Haití, Nepal, Siria y recientemente Venezuela muestra que las lecciones fundamentales siguen siendo las mismas: rescatar rápido, hidratar precozmente, identificar las complicaciones metabólicas antes de que se vuelvan irreversibles y garantizar la continuidad de la atención médica cuando la emergencia aguda comienza a desaparecer.