Una enfermedad frecuente que permanece oculta

Durante décadas, el síndrome de apnea obstructiva del sueño fue considerado un trastorno relativamente infrecuente, caracterizado casi exclusivamente por ronquidos intensos y somnolencia diurna. Sin embargo, esa percepción cambió de manera radical durante las últimas 2 décadas.

Hoy sabemos que el SAOS constituye una de las enfermedades respiratorias crónicas más frecuentes del mundo y un importante determinante de riesgo cardiovascular, metabólico y neurocognitivo.

El SAOS se caracteriza por episodios repetidos de colapso parcial o completo de la vía aérea superior durante el sueño. Cada evento produce una reducción o interrupción del flujo aéreo, con descensos intermitentes de la saturación de oxígeno, despertares transitorios y una marcada fragmentación del sueño.

En una misma noche pueden producirse decenas o incluso cientos de estos episodios, muchas veces sin que la persona sea consciente de ello.

La gravedad suele expresarse mediante el índice de apnea-hipopnea (IAH), que corresponde al número promedio de apneas e hipopneas por hora de sueño:

• Leve: 5 a 14,9 eventos por hora.
• Moderado: 15 a 29,9 eventos por hora.
• Grave: 30 o más eventos por hora.

Aunque el ronquido continúa siendo el síntoma más conocido, actualmente se reconoce que el SAOS es una enfermedad sistémica.

La hipoxia intermitente y la activación repetida del sistema nervioso simpático favorecen inflamación crónica, estrés oxidativo, disfunción endotelial, resistencia a la insulina y activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Estos mecanismos están involucrados en el desarrollo de:

• Hipertensión arterial
• Enfermedad coronaria
• Insuficiencia cardíaca
• Fibrilación auricular
• Accidente cerebrovascular

Una epidemia de la que pocas personas saben que forman parte

El estudio que modificó nuestra comprensión epidemiológica fue publicado en The Lancet Respiratory Medicine en 2019 por Benjafield y colaboradores.

Los autores realizaron una estimación global utilizando datos poblacionales de distintos continentes y extrapolaciones basadas en edad, sexo e índice de masa corporal.

Los resultados sorprendieron incluso a los especialistas.

Se estimó que 936 millones de adultos de entre 30 y 69 años presentan SAOS leve a grave, mientras que 425 millones padecen formas moderadas o graves, es decir, aquellas con mayor probabilidad de requerir tratamiento específico.

Estas cifras implican que aproximadamente 1 de cada 8 habitantes del planeta presenta una forma clínicamente relevante de SAOS.

La carga no es uniforme. Las mayores prevalencias se observaron en países con elevada frecuencia de obesidad y envejecimiento poblacional: América del Norte, Europa y parte de América Latina concentran algunas de las tasas más elevadas.

Argentina no dispone de estudios poblacionales nacionales con polisomnografía, pero extrapolaciones internacionales sugieren que varios millones de adultos podrían presentar SAOS, muchos de ellos sin diagnóstico.

El gran problema: la mayoría nunca llega al laboratorio del sueño

Quizás el dato más preocupante no sea la frecuencia de la enfermedad, sino su enorme subdiagnóstico.

Diversos estudios muestran que entre el 70 y el 90 % de las personas con SAOS moderado o grave desconocen que padecen la enfermedad.

En el clásico Wisconsin Sleep Cohort, una de las cohortes longitudinales más importantes sobre trastornos respiratorios del sueño, menos del 20 % de las personas con SAOS clínicamente significativo habían recibido un diagnóstico previo.

Las razones son múltiples:

• Muchas personas normalizan el ronquido.
• Otras viven solas y nadie observa las pausas respiratorias.
• En numerosos casos, la somnolencia diurna se atribuye al estrés, al exceso de trabajo o simplemente a la edad.
• La polisomnografía continúa siendo un estudio relativamente costoso, requiere infraestructura específica y no siempre está disponible con rapidez.

En consecuencia, el desafío clínico dejó de ser únicamente confirmar el diagnóstico: primero era necesario identificar quién debía estudiarse.

La búsqueda de una herramienta simple

A comienzos de los años 2000 existían distintos cuestionarios para detectar personas con alto riesgo de SAOS.

El más difundido era el Cuestionario de Berlín, publicado en 1999. Si bien mostraba un rendimiento aceptable, incluía múltiples preguntas, diferentes dominios y un algoritmo relativamente complejo para su interpretación, lo que limitaba su utilización sistemática durante una consulta clínica breve.

También comenzó a utilizarse la Escala de Somnolencia de Epworth, desarrollada por Murray Johns en Australia. Este instrumento permitía cuantificar la probabilidad de quedarse dormido en 8 situaciones cotidianas.

Sin embargo, Epworth nunca fue diseñado para detectar SAOS. Evalúa únicamente somnolencia subjetiva y muchas personas con apnea obstructiva pueden obtener puntajes normales.

Hacía falta una herramienta diferente: breve, fácil de recordar, reproducible y con alta sensibilidad.

El trabajo que cambió la práctica clínica en SAOS

Ese objetivo fue asumido por el grupo liderado por la anestesióloga canadiense Frances Chung, de la University of Toronto y del Toronto Western Hospital.

Su interés inicial no surgió en una clínica del sueño, sino en el ámbito perioperatorio.

Cada vez existía mayor evidencia de que los pacientes con SAOS presentaban mayor riesgo de complicaciones respiratorias, hipoxemia, necesidad de reintubación y eventos cardiovasculares después de la cirugía.

La mayoría de los pacientes llegaba al quirófano sin diagnóstico.

Era indispensable contar con un método extremadamente simple que permitiera identificar, en pocos minutos, qué pacientes requerían una evaluación más profunda.

En 2008, Chung y colaboradores publicaron en Anesthesiology el estudio “STOP Questionnaire: A Tool to Screen Patients for Obstructive Sleep Apnea”, considerado uno de los trabajos más influyentes en medicina del sueño de las últimas 2 décadas.

Los investigadores diseñaron inicialmente un cuestionario compuesto por únicamente 4 preguntas, elegidas a partir de la evidencia disponible y del consenso de expertos.

Las preguntas exploraban 4 manifestaciones estrechamente vinculadas con el SAOS:

• S — Snoring: ¿ronca fuerte?
• T — Tired: ¿se siente cansado o somnoliento durante el día?
• O — Observed: ¿alguien observó pausas respiratorias durante el sueño?
• P — Pressure: ¿tiene hipertensión arterial?

Su principal fortaleza era la simplicidad: podía completarse en menos de un minuto y prácticamente sin entrenamiento.

Pero el grupo de Chung fue un paso más allá. Durante el análisis observaron que 4 características objetivas incrementaban significativamente la capacidad predictiva del cuestionario.

Al incorporarlas nació el STOP-Bang, acrónimo de:

• B — Body mass index: índice de masa corporal.
• A — Age: edad.
• N — Neck circumference: circunferencia cervical.
• G — Gender: sexo masculino.

Así nació el instrumento que posteriormente alcanzaría difusión mundial.

De una buena idea a una herramienta utilizada en todo el mundo

Desarrollar un cuestionario breve era apenas el comienzo. La verdadera prueba consistía en demostrar que esas 8 preguntas podían identificar con precisión a las personas con mayor probabilidad de padecer SAOS cuando se las comparaba con el patrón de referencia diagnóstico: la polisomnografía.

Ese proceso de validación fue progresivo. Tras la publicación del cuestionario STOP en 2008, el grupo liderado por Frances Chung continuó evaluando su rendimiento en miles de pacientes sometidos a cirugía y, posteriormente, en poblaciones cada vez más diversas.

Los resultados fueron consistentes: la incorporación de las 4 variables objetivas aumentaba de manera significativa la sensibilidad del instrumento, especialmente para detectar las formas moderadas y graves de SAOS.

En pocos años, el STOP-Bang dejó de ser una herramienta desarrollada para la evaluación preoperatoria y comenzó a utilizarse en clínicas del sueño, consultorios de atención primaria, cardiología, neumonología, endocrinología y medicina interna.

¿Por qué cuatro variables tan simples mejoran tanto el rendimiento?

La explicación surge de la propia epidemiología del SAOS.

• La obesidad representa el principal factor de riesgo modificable. El aumento del tejido adiposo en la región cervical favorece el colapso dinámico de la vía aérea durante el sueño y reduce su calibre funcional.
• La edad también modifica el riesgo. A partir de los 50 años aumenta la laxitud de los tejidos faríngeos, disminuye la actividad de los músculos dilatadores de la vía aérea y se incrementa la frecuencia de eventos obstructivos durante el sueño.
• La circunferencia cervical constituye otro marcador anatómico sencillo. Un cuello mayor de 40 centímetros refleja, en muchos casos, un aumento del tejido blando perifaríngeo.
• El sexo masculino continúa siendo uno de los predictores independientes más consistentes, aunque las mujeres también pueden presentar SAOS clínicamente significativo.

Las mujeres suelen consultar con síntomas menos clásicos, como fatiga, insomnio, cefalea matinal o trastornos del ánimo, lo que contribuye al subdiagnóstico.

La sensibilidad: la principal fortaleza del STOP-Bang

Toda herramienta de cribado debe responder a una lógica diferente de la de una prueba diagnóstica confirmatoria.

Su objetivo no es establecer el diagnóstico definitivo, sino identificar a las personas con suficiente probabilidad de padecer la enfermedad como para justificar estudios complementarios.

Por esa razón, la sensibilidad adquiere un valor central.

En 2015, Nagappa y colaboradores publicaron el primer gran metaanálisis destinado específicamente a evaluar el rendimiento del STOP-Bang.

El trabajo reunió 17 estudios de validación realizados en diferentes países y poblaciones, comparando sistemáticamente los resultados del cuestionario con los obtenidos mediante polisomnografía.

Utilizando el punto de corte más difundido —3 o más respuestas positivas—, la sensibilidad alcanzó aproximadamente el 84 % para detectar cualquier SAOS, cerca del 93 % para SAOS moderado y prácticamente el 100 % para formas graves.

En otras palabras, casi todos los pacientes con apnea obstructiva del sueño grave obtenían un STOP-Bang positivo.

Desde el punto de vista clínico, este hallazgo tiene enorme importancia: un cuestionario con semejante sensibilidad reduce considerablemente la posibilidad de pasar por alto a personas con enfermedad clínicamente relevante.

La especificidad: el precio de detectar casi todos los casos

La elevada sensibilidad tiene una contrapartida inevitable.

Muchos pacientes con STOP-Bang positivo no presentan finalmente SAOS cuando se realiza la polisomnografía.

La especificidad del cuestionario es claramente menor que su sensibilidad, especialmente cuando se utiliza el punto de corte de 3 puntos.

Esto significa que el STOP-Bang genera un número relativamente elevado de falsos positivos.

Lejos de constituir una falla metodológica, esta característica refleja la finalidad con la que fue diseñado.

El STOP-Bang nunca pretendió reemplazar la polisomnografía.

Su función consiste en responder una pregunta mucho más sencilla: ¿vale la pena estudiar a este paciente?

En ese contexto, es preferible aceptar un mayor número de estudios innecesarios antes que dejar sin diagnóstico a personas con enfermedad moderada o grave.

El riesgo aumenta junto con el puntaje

Una de las observaciones más interesantes surgidas de los estudios posteriores fue que el riesgo de SAOS aumenta de manera progresiva a medida que se incrementa el puntaje total.

• Las personas con 0 a 2 puntos presentan una probabilidad baja de enfermedad moderada o grave.
• Con 3 o 4 puntos, el riesgo aumenta de forma significativa y suele justificar una evaluación diagnóstica, especialmente cuando existen síntomas sugestivos o enfermedades asociadas.
• Quienes obtienen 5 puntos o más presentan una probabilidad elevada de SAOS moderado o grave.

Este comportamiento gradual permitió que el STOP-Bang dejara de interpretarse simplemente como un resultado positivo o negativo y pasara a utilizarse como una escala de estratificación del riesgo.

Más allá del quirófano

Aunque nació en el ámbito perioperatorio, el STOP-Bang demostró rápidamente que podía utilizarse mucho más allá de la anestesiología.

Posteriormente fue validado en personas con obesidad, diabetes tipo 2, hipertensión arterial resistente, fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca, enfermedad renal crónica y candidatos a cirugía bariátrica, además de pacientes evaluados en atención primaria y clínicas especializadas del sueño.

Esta versatilidad explica buena parte de su éxito.

Actualmente constituye una de las herramientas de cribado recomendadas en numerosos protocolos hospitalarios para identificar pacientes con riesgo elevado de SAOS antes de procedimientos quirúrgicos, pero también es utilizada de manera rutinaria en consultorios de medicina interna, cardiología y neumonología.

¿Es mejor que el Cuestionario de Berlín o la Escala de Epworth?

Durante muchos años, el Cuestionario de Berlín fue el principal instrumento de cribado del SAOS. Continúa siendo una herramienta válida, pero requiere un mayor número de preguntas y un algoritmo de clasificación relativamente más complejo.

La Escala de Somnolencia de Epworth, por otra parte, mide exclusivamente la probabilidad subjetiva de quedarse dormido en diferentes situaciones de la vida cotidiana.

El problema es que la somnolencia no está presente en todos los pacientes con SAOS.

Una proporción considerable de mujeres, adultos mayores y personas con enfermedad cardiovascular pueden presentar apnea obstructiva clínicamente significativa con puntajes normales en Epworth.

El STOP-Bang combina síntomas, antecedentes clínicos y factores anatómicos objetivos, lo que explica su mayor sensibilidad para detectar enfermedad moderada y grave.

Del cuestionario al consultorio: cómo utilizar el STOP-Bang en la práctica clínica

Una de las principales virtudes del STOP-Bang es que puede incorporarse a prácticamente cualquier consulta médica sin modificar de manera significativa su duración.

A diferencia de otras herramientas diagnósticas, no requiere equipamiento, entrenamiento específico ni cálculos complejos.

En menos de un minuto permite estimar la probabilidad de que un paciente presente SAOS y decidir si corresponde avanzar con estudios confirmatorios.

Sin embargo, el cuestionario no fue diseñado para aplicarse indiscriminadamente a toda la población. Su mayor rendimiento se obtiene cuando se utiliza en personas con sospecha clínica o pertenecientes a grupos de alto riesgo.

¿En qué pacientes conviene aplicarlo?

En la práctica diaria, el STOP-Bang debería formar parte de la evaluación de pacientes que presentan una o más de las siguientes características:

• Ronquidos
• Pausas respiratorias observadas durante el sueño
• Somnolencia diurna excesiva
• Sueño no reparador
• Hipertensión arterial, especialmente resistente
• Obesidad o aumento importante del perímetro cervical
• Diabetes tipo 2
• Fibrilación auricular
• Insuficiencia cardíaca
• Candidatos a cirugía bariátrica
• Evaluación preoperatoria de cirugía mayor

En todos estos escenarios, la prevalencia de SAOS es considerablemente superior a la observada en la población general.

La utilización sistemática del STOP-Bang aumenta la probabilidad de detectar pacientes previamente no diagnosticados.

¿Cómo interpretar el resultado?

El error más frecuente consiste en interpretar el STOP-Bang como si fuera una prueba diagnóstica, y no lo es.

Un puntaje elevado no confirma la presencia de SAOS. Del mismo modo, un puntaje bajo tampoco excluye completamente la enfermedad.

Su utilidad reside en modificar la probabilidad clínica.

• 0 a 2 puntos: riesgo bajo de SAOS moderado o grave. Si la sospecha clínica también es baja, habitualmente no se requieren estudios adicionales.
• 3 a 4 puntos: riesgo intermedio. La decisión depende del contexto clínico y de la presencia de síntomas o comorbilidades.
• 5 a 8 puntos: probabilidad elevada de SAOS moderado o grave. En estos pacientes la realización de un estudio objetivo del sueño suele estar claramente justificada.

Cuanto mayor es el puntaje, mayor suele ser también el índice de apnea-hipopnea y la probabilidad de hipoxemia nocturna significativa.

¿Qué dicen las guías?

Las recomendaciones actuales coinciden en un concepto fundamental: ningún cuestionario puede establecer por sí solo el diagnóstico de SAOS.

La American Academy of Sleep Medicine (AASM) recomienda que el diagnóstico se confirme mediante polisomnografía o estudios domiciliarios validados en pacientes con sospecha clínica.

Los cuestionarios, incluido el STOP-Bang, cumplen una función de selección de pacientes, pero no reemplazan las pruebas objetivas.

En el ámbito perioperatorio, la Society of Anesthesia and Sleep Medicine recomienda el uso de herramientas validadas como el STOP-Bang para identificar pacientes con riesgo elevado de SAOS antes de la cirugía.

Esto permite planificar la estrategia anestésica y el monitoreo posoperatorio de manera más segura.

Las limitaciones que también conviene conocer

Como toda herramienta clínica, el STOP-Bang presenta limitaciones.

Su elevada sensibilidad se acompaña de una especificidad moderada. En consecuencia, una proporción importante de pacientes con resultado positivo no tendrá finalmente SAOS cuando se realice la polisomnografía.

Algunos grupos pueden estar subrepresentados o presentar formas clínicamente relevantes de SAOS con puntajes relativamente bajos.

Las mujeres suelen consultar con síntomas diferentes a los clásicos y con menor frecuencia presentan ronquidos intensos o somnolencia marcada.

Del mismo modo, adultos mayores, personas con peso normal y algunos pacientes con insuficiencia cardíaca pueden presentar formas clínicamente relevantes de SAOS con puntajes relativamente bajos.

Por ese motivo, el juicio clínico nunca debe ser reemplazado por un cuestionario.

El STOP-Bang complementa la evaluación médica; no la sustituye.

¿Por qué continúa siendo uno de los cuestionarios más utilizados del mundo?

En medicina pocas herramientas logran mantenerse vigentes durante casi 20 años.

El STOP-Bang constituye una excepción.

Su éxito probablemente radique en una combinación difícil de igualar: simplicidad, reproducibilidad, bajo costo y una sensibilidad muy elevada para detectar enfermedad clínicamente significativa.

En una época en la que el diagnóstico precoz adquiere cada vez mayor importancia, identificar correctamente a quién estudiar puede ser tan relevante como disponer de la mejor tecnología diagnóstica.

No reemplaza la polisomnografía. Permite decidir quién probablemente más la necesita.

Las conclusiones: ¿qué nos deja esta revisión?

El síndrome de apnea obstructiva del sueño representa uno de los trastornos crónicos más frecuentes y, al mismo tiempo, más subdiagnosticados de la práctica clínica.

Su asociación con hipertensión arterial, fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca, diabetes tipo 2, accidente cerebrovascular y aumento de la mortalidad cardiovascular convierte a su detección en una prioridad para el médico clínico.

El STOP-Bang cambió ese escenario al ofrecer un método extremadamente simple para estimar el riesgo de SAOS en menos de un minuto.

Su elevada sensibilidad, especialmente para las formas moderadas y graves, explica por qué continúa siendo el cuestionario de cribado más difundido a nivel internacional.

Su verdadero valor no reside en establecer un diagnóstico, sino en identificar qué pacientes merecen una evaluación objetiva mediante polisomnografía o poligrafía respiratoria.

Utilizado junto con una adecuada valoración clínica, constituye una herramienta de enorme utilidad para reducir el importante subdiagnóstico que todavía caracteriza a esta enfermedad.