La magnitud del problema: la obesidad como una epidemia local y global

La obesidad se ha consolidado como una de las enfermedades crónicas más relevantes del siglo XXI.

Según la Organización Mundial de la Salud, más de 1.000 millones de personas viven actualmente con obesidad en el mundo, incluyendo más de 650 millones de adultos, 340 millones de adolescentes y 39 millones de niños (1).

Si se incluye el sobrepeso, la cifra supera los 2.500 millones de personas, lo que representa cerca del 40% de la población adulta global (1).

Este crecimiento fue sostenido: desde 1975, la prevalencia de la obesidad se triplicó a nivel mundial (1). En paralelo, su impacto sanitario es profundo: se asocia con más de 200 enfermedades, incluyendo diabetes tipo 2, enfermedad cardiovascular, enfermedad hepática grasa asociada a disfunción metabólica (MASLD, su siglas en inglés), apnea del sueño y al menos 13 tipos de cáncer (1).

El análisis del Global Burden of Disease Study, publicado en The Lancet, con datos de más de 190 países y millones de individuos, estimó que el índice de masa corporal elevado se asocia con más de 4.7 millones de muertes anuales (3). Este dato posiciona al exceso de peso como uno de los principales factores de riesgo modificables a nivel global, por encima de otros determinantes clásicos.

En Argentina, la situación reproduce esta tendencia global con particular intensidad. Según la 4ª Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (realizada en 2018, publicada en 2019), el 66.1% de los adultos presenta exceso de peso y el 25.4% obesidad (2). Esto implica que 2 de cada 3 adultos tienen sobrepeso u obesidad, con un incremento sostenido desde 2005, cuando la obesidad era del 14.6% (2).

Este escenario tiene consecuencias clínicas concretas, ya que se estima que el exceso de peso explica:

• El 44 % de los casos de diabetes tipo 2.
• El 23% de los casos de enfermedad coronaria.
• Entre el 7 y el 41% de determinados cánceres (dependiendo del tipo tumoral) (3).

El impacto en el sistema de salud: los costos visibles e invisibles

El impacto económico de la obesidad es considerable: a nivel global, representa entre el 2 y el 7% del gasto sanitario total (4).

En Estados Unidos, los costos directos superan los 170 mil millones de dólares anuales, con un gasto adicional por paciente de entre 1.500 y 3.000 dólares por año (4). Este diferencial se explica principalmente por el mayor uso de medicación, las hospitalizaciones y el manejo de las comorbilidades.

En Argentina, si bien los datos son más limitados, estimaciones basadas en modelos de carga de enfermedad sugieren que el exceso de peso representa entre el 2 y el 4% del gasto sanitario total, con un mayor impacto en el sistema público (3).

Un estudio de Tremmel y colaboradores, publicado en Obesity Reviews en 2017, analizó datos de múltiples países y proyectó que el costo global de la obesidad podría duplicarse hacia 2030 (4). Este incremento no se explica únicamente por la prevalencia, sino también por la mayor complejidad de las enfermedades asociadas.

A estos costos directos se suman los indirectos: pérdida de productividad, ausentismo laboral, discapacidad y jubilación anticipada.

En conjunto, estos factores generan un impacto económico que excede ampliamente el sistema sanitario.

En este contexto, la reganancia de peso adquiere una relevancia central: no solo limita los beneficios clínicos del tratamiento, sino que perpetúa el ciclo de enfermedad y costos.

Una historia conocida: un descenso inicial, y un retorno progresivo al peso no saludable

En el inicio, el escenario suele ser favorable: mediante intervenciones estructuradas, con un déficit de 500 a 750 kcal por día, cambios conductuales y mayor actividad física, es habitual lograr una reducción del 5 al 10% del peso corporal en 6 meses (5).

Uno de los estudios paradigmáticos es el Diabetes Prevention Program, un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado, publicado en The New England Journal of Medicine en 2002, que incluyó 3.234 adultos con prediabetes, con edad media 51 años, y un IMC promedio 34 kg/m² (5). La intervención intensiva logró una pérdida promedio de 7.2 kg al año, equivalente aproximadamente a un 7% del peso corporal inicial. Ese descenso se asoció con mejoras clínicas concretas:

• Reducción de la glucemia en ayunas de 10 a 20 mg/dL.
• Disminución de la presión arterial sistólica de 5 a 10 mmHg.
• Reducción de triglicéridos de hasta un 30 % (5).

El seguimiento extendido del estudio (DPP Outcomes Study), con más de 15 años de observación, mostró que la reducción del riesgo de diabetes se mantenía entre un 27 y un 34%, a pesar de la recuperación parcial del peso (5).

Este dato es clave: el beneficio metabólico puede persistir, aun cuando el peso no se sostenga.

Sin embargo, cuando el seguimiento se prolonga, la trayectoria cambia: entre un 30 y un 50% del peso perdido se recupera en el primer año, más del 80% a los 3–5 años y hasta el 90% en el largo plazo (5,6).

Este patrón se ha observado en múltiples ensayos clínicos y estudios observacionales. La recuperación del peso perdido no es la excepción: es el curso más frecuente.

Repasamos en INFOMED 8 claves que nos ayudan a entender este fenómeno.

1. El organismo responde: la persistencia de la adaptación metabólica

El organismo responde activamente a la pérdida de peso mediante una reducción del gasto energético, fenómeno conocido como termogénesis adaptativa.

Un estudio de Fothergill y colaboradores, publicado en Obesity en 2016, siguió durante 6 años a 14 participantes del programa The Biggest Loser (6). Estos individuos habían perdido en promedio 58 kg, lo que representaba aproximadamente un 35–40% del peso corporal inicial.

El gasto energético en reposo disminuyó en aproximadamente 610 kcal/día tras el descenso inicial. Lo más relevante es que, 6 años después, persistía una reducción de aproximadamente 500 kcal/día, a pesar de que los participantes habían recuperado cerca del 70% del peso perdido (6).

Este estudio utilizó calorimetría indirecta seriada, considerada el estándar de referencia para la medición del gasto energético, lo que le otorga alta validez fisiológica.

Desde el punto de vista clínico, esto implica que un paciente que perdió peso necesita consumir entre 300 y 500 kcal menos por día que otra persona con el mismo peso, para evitar recuperarlo.

2. Más hambre, menos saciedad: la huella hormonal

La pérdida de peso induce cambios hormonales sostenidos que favorecen la reganancia.

Un estudio de Sumithran y colaboradores, publicado en The New England Journal of Medicine en 2011, evaluó a 50 pacientes con obesidad que lograron una pérdida promedio de 13.5 kg, equivalente aproximadamente a un 13–14% del peso corporal inicial (7).

A las 10 semanas, la leptina disminuyó un 64%, la grelina aumentó un 23%, y se observaron reducciones en otras hormonas anorexigénicas, como el péptido YY y el GLP-1 (7).

Lo más relevante es que estas alteraciones persistieron al menos durante 12 meses, sin normalizarse completamente (7).

Desde el punto de vista clínico, esto se traduce en un aumento sostenido del apetito, menor saciedad postprandial y mayor tendencia a la ingesta.

3. El cerebro también cambia: recompensa y control

La regulación del peso también involucra cambios a nivel central.

Estudios de resonancia magnética funcional, como los desarrollados por Rosenbaum y Leibel, publicados en International Journal of Obesity, han demostrado que tras la pérdida de peso aumenta la activación en regiones asociadas al sistema de recompensa, como el núcleo accumbens y la corteza orbitofrontal (8).

En paralelo, disminuye la actividad de la corteza prefrontal dorsolateral, implicada en el control inhibitorio y la toma de decisiones (8).

Este doble fenómeno genera un entorno neurobiológico que favorece la ingesta: la comida resulta más atractiva y más difícil de resistir.

Estos cambios han sido observados en estudios con muestras pequeñas pero con mediciones repetidas y diseño longitudinal, lo que refuerza su consistencia.

4. Genes ahorradores: la culpa de nuestros ancestros

La hipótesis del gen ahorrador fue propuesta por James Neel en 1962 en American Journal of Human Genetics, en un contexto donde la escasez alimentaria era la norma evolutiva. Antes de desarrollar los cultivos y la cría de ganado, hace más de 8.000 años, no sabíamos cuando íbamos a comer, ya que éramos recolectores y cazadores, entonces, para subsistir, nuestro metabolismo se acostumbró a ahorrar y acumular energía.

El planteo sugiere que la selección natural favoreció individuos con mayor eficiencia para almacenar energía y resistir períodos de ayuno.

En el entorno actual, caracterizado por disponibilidad calórica constante, estos mecanismos se vuelven desadaptativos. Nuestra biología no logró cambiar al ritmo de nuestros hábitos.

Estudios modernos de asociación genómica amplia (GWAS, por sus siglas en inglés), como los resumidos por Loos y Yeo en Nature Reviews Genetics (2021), han identificado más de 1.000 variantes genéticas asociadas al índice de masa corporal (9).

En efecto, la heredabilidad de la obesidad se estima entre el 40 y el 70%, con fuerte influencia de genes que regulan el apetito a nivel hipotalámico (9).

5. El set point y un peso corporal que se defiende

El organismo regula activamente el peso corporal a través de circuitos hipotalámicos.

El concepto de “peso corporal defendido”, desarrollado por Rosenbaum y Leibel, plantea que el cuerpo intenta mantener un rango de peso estable (8).

Cuando el peso disminuye, se activan respuestas compensatorias:

• Aumento del apetito.
• Reducción del gasto energético.
• Cambios en la preferencia alimentaria.

Estos mecanismos son persistentes y pueden durar años, lo que explica la dificultad para sostener el descenso.

6. El tiempo que desgasta: adherencia y entorno

Más del 60% de los pacientes reduce la intensidad del tratamiento al año (5).

El Look AHEAD trial, un ensayo clínico con más de 5.000 pacientes con diabetes tipo 2, mostró una caída significativa en la adherencia a las intervenciones conductuales luego del primer año (5).

Este fenómeno ocurre en un entorno obesogénico: en muchos países, más del 50–60% de las calorías provienen de alimentos ultraprocesados.

7. Los que lo logran: ¿qué sostiene el mantenimiento?

El National Weight Control Registry, que incluye más de 10.000 individuos, ha identificado patrones consistentes en quienes logran sostener la pérdida de peso (10).

Estos individuos mantienen pérdidas de al menos 13.6 kg (alrededor del 10–15% del peso corporal) durante más de un año (10).

El 90% realiza actividad física regular (250–300 minutos semanales), el 75% se pesa al menos una vez por semana y más del 75% mantiene patrones alimentarios estables (10).

Acá están las 3 claves, hábitos saludables (dieta y actividad física), sumados al monitoreo del peso corporal.

8. Tratamientos actuales: grandes avances, con límites claros

El ensayo STEP 1, publicado en The New England Journal of Medicine en 2021, incluyó 1.961 adultos con obesidad o sobrepeso (11). La semaglutida logró una reducción del 14.9% del peso corporal, equivalente aproximadamente a 12–15 kg según el peso inicial, en individuos que siguieron recomendaciones dietéticas y de actividad física.

Sin embargo, un estudio publicado en JAMA en 2022 mostró que al suspender el tratamiento se recuperaba aproximadamente el 66% del peso perdido en un año, es decir, entre 8 y 10 kg o cerca de un 9–10 % del peso corporal (12).

En cuanto a cirugía bariátrica, el estudio Swedish Obese Subjects (NEJM) incluyó más de 4.000 pacientes con seguimiento de hasta 20 años (13). La pérdida de peso fue del 20–35%, equivalente a 20–45 kg, con reganancia en el 20–30% de los casos.

Las conclusiones: ¿Qué nos deja este resumen?

La reganancia de peso es una consecuencia esperable de la biología humana, no es un fracaso individual.

Distintos mecanismos fisiopatológicos llevan a qué la mayor parte del peso perdido, se recupere.

Las estrategias para un control del peso corporal sostenido en el tiempo tienen que adaptarse a cada momento de la evolución de la enfermedad, que es crónica, multifactorial, y recurrente.

La integración de mecanismos metabólicos, hormonales, neurocognitivos y genéticos explica que incluso descensos clínicamente significativos, del orden del 5 al 15% del peso corporal, no eliminan la tendencia biológica a la recuperación.