Puntos Clave
- La rabia causa unas 59.000 muertes humanas por año. Aproximadamente el 95 % ocurre en África y Asia, donde persiste gran parte de la transmisión asociada a perros.
- Los perros participan en hasta el 99 % de los casos humanos a nivel mundial. La epidemiología es diferente en las Américas, donde el control de la rabia canina aumentó proporcionalmente la importancia de los murciélagos.
- Alrededor del 40 % de las víctimas son menores de 15 años. La rabia continúa siendo, en buena medida, una enfermedad de poblaciones vulnerables con dificultades de acceso a una profilaxis oportuna.
- La incubación suele ser de aproximadamente 1 a 3 meses, pero es muy variable. La ausencia de síntomas semanas después de una mordedura no permite descartar el riesgo.
- Aproximadamente el 80 % de los pacientes presenta rabia encefalítica y el 20 %, una forma paralítica. Esta última puede confundirse con síndrome de Guillain-Barré y otras causas de parálisis flácida.
- Una vez iniciada la enfermedad clínica, la letalidad se aproxima al 100 %. Los sobrevivientes documentados son excepcionales y no existe actualmente un tratamiento antiviral curativo de eficacia demostrada.
- El lavado inmediato de la herida durante aproximadamente 15 minutos es parte del tratamiento. Debe realizarse con abundante agua y jabón o detergente y no debe demorarse mientras se organiza la vacunación.
- Las exposiciones categoría III requieren especial atención. En personas no previamente inmunizadas, además de la vacuna se indica inmunización pasiva, cuya prioridad es la infiltración dentro y alrededor de las heridas.
- Más de 29 millones de personas reciben vacunación antirrábica postexposición cada año. La diferencia entre este número y las muertes observadas ilustra tanto la magnitud de la exposición mundial como la capacidad preventiva de la intervención.
- La OMS acepta esquemas intradérmicos abreviados. Uno de ellos utiliza 0,1 mL en 2 sitios los días 0, 3 y 7, reduciendo el consumo de vacuna y el número de consultas.
- La inmunoglobulina humana antirrábica se utiliza tradicionalmente a 20 UI/kg y la equina a 40 UI/kg. Su función es proporcionar anticuerpos pasivos durante el período previo al desarrollo de una respuesta inmunitaria activa suficiente.
- El objetivo mundial es “Zero by 30”. La estrategia internacional busca llegar a 2030 sin muertes humanas causadas por rabia transmitida por perros, combinando vacunación animal, profilaxis humana, vigilancia y educación.
59.000 muertes por año: una enfermedad prevenible que todavía mata
La rabia es una encefalitis viral aguda y progresiva, producida por virus del género Lyssavirus, familia Rhabdoviridae.
El virus rábico clásico es un virus ARN monocatenario de sentido negativo, envuelto, con la característica morfología de “bala” (1).
La enfermedad está presente en más de 150 países y territorios y en todos los continentes excepto la Antártida.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima unas 59.000 muertes humanas anuales, aunque reconoce que el subdiagnóstico y el subregistro probablemente hacen que la verdadera carga sea mayor (2,3).
La rabia continúa causando decenas de miles de muertes por año pese a que, cuando la exposición se identifica y trata a tiempo, la enfermedad puede prevenirse.
Alrededor del 95 % de las muertes ocurre en África y Asia. Aproximadamente el 40 % corresponde a menores de 15 años, un grupo particularmente expuesto a mordeduras.
El impacto económico global estimado alcanza aproximadamente 8.600 millones de dólares anuales, considerando la mortalidad prematura, la pérdida de productividad, la atención médica y otros costos asociados (2).
Paradójicamente, más de 29 millones de personas reciben cada año vacunación antirrábica después de una exposición.
En el mundo, los perros continúan siendo responsables de hasta el 99 % de los casos humanos. En las Américas, sin embargo, décadas de vacunación canina modificaron radicalmente esta epidemiología y los murciélagos adquirieron un papel proporcionalmente mucho mayor como fuente de infección humana (2).
Una característica extraordinaria: el virus viaja por los nervios
La rabia no produce habitualmente una viremia significativa que explique su llegada al cerebro. Su estrategia es diferente.
Después de la inoculación a través de una mordedura, arañazo o contacto de saliva infectada con una mucosa o una solución de continuidad de la piel, el virus puede permanecer inicialmente en los tejidos próximos al sitio de entrada y replicarse localmente, particularmente en músculo (1).
Posteriormente, el virus alcanza las terminaciones nerviosas periféricas.
La glucoproteína G de la envoltura viral participa en la unión a estructuras celulares y en la entrada del virus. Se han propuesto diferentes receptores neuronales, entre ellos el receptor nicotínico de acetilcolina, moléculas de adhesión celular neuronal y el receptor de neurotrofinas p75.
Una vez dentro del axón, el virus se desplaza hacia el sistema nervioso central mediante transporte axonal retrógrado.
La progresión del virus a través de los nervios periféricos explica por qué puede existir una ventana relativamente prolongada entre la exposición y la aparición de la enfermedad.
Durante esta fase existe una ventana crítica para la profilaxis, en la cual los anticuerpos generados por la vacunación y, cuando corresponde, los aportados mediante inmunoglobulina antirrábica pueden neutralizar el virus antes de que alcance el sistema nervioso central.
Una vez producida la neuroinvasión, la situación cambia radicalmente.
El virus se replica ampliamente dentro del sistema nervioso central y posteriormente puede propagarse en dirección centrífuga hacia tejidos periféricos, entre ellos las glándulas salivales, desde donde vuelve a estar disponible para infectar a otro huésped.
La fisiopatología explica así la gran paradoja de la rabia: existe una ventana relativamente larga para prevenirla, pero una ventana terapéutica extremadamente limitada una vez iniciada la encefalitis.
De semanas a meses: el período de incubación
El período de incubación es extraordinariamente variable.
Habitualmente se encuentra alrededor de 1 a 3 meses, pero puede oscilar desde períodos mucho más breves hasta más de un año en situaciones excepcionales (1,2).
Esta variabilidad depende de factores relacionados con el huésped, el virus y las características de la exposición.
Importan la cantidad de virus inoculado, la profundidad y extensión de las heridas, la inervación del sitio de inoculación y su distancia respecto del sistema nervioso central.
Una persona asintomática varias semanas después de una mordedura potencialmente rábica no puede considerarse fuera de riesgo solamente por el tiempo transcurrido.
La ausencia de síntomas no es el criterio para decidir la profilaxis. El criterio es la exposición.
Cuando empieza la enfermedad: una fase inicialmente inespecífica
El período prodrómico puede ser engañoso.
Los primeros síntomas incluyen fiebre, cefalea, malestar, astenia, anorexia y náuseas, además de otras manifestaciones inespecíficas.
Sin embargo, existe un dato particularmente sugerente: la aparición de dolor, prurito, parestesias o disestesias en el sitio de la mordedura, incluso semanas o meses después de que la lesión haya cicatrizado.
Posteriormente comienza la fase neurológica aguda.
Desde el punto de vista clínico pueden reconocerse 2 grandes fenotipos: rabia encefalítica o furiosa y rabia paralítica (1).
Rabia furiosa: hidrofobia, aerofobia y disautonomía
La forma encefalítica representa aproximadamente el 80 % de los casos, mientras que alrededor del 20 % presenta una forma paralítica (1,2).
En la rabia encefalítica aparecen episodios de agitación, hiperactividad, confusión, agresividad y alteraciones conductuales, junto con fluctuaciones del nivel de conciencia.
Es frecuente una importante disfunción autonómica.
Pueden observarse hipersalivación, sudoración, alteraciones pupilares, fluctuaciones de la presión arterial, taquicardia y otras manifestaciones de inestabilidad autonómica.
Dos signos son particularmente característicos: hidrofobia y aerofobia.
La hidrofobia de la rabia no es simplemente “miedo al agua”: la deglución puede desencadenar contracciones involuntarias y dolorosas de la musculatura faríngea e inspiratoria.
El intento de deglutir líquidos puede producir contracciones involuntarias y dolorosas de la musculatura faríngea e inspiratoria. A medida que la enfermedad progresa, incluso ver, escuchar o anticipar la ingesta de agua puede desencadenar estos episodios.
La aerofobia obedece a un fenómeno relacionado: una corriente de aire dirigida hacia la cara puede provocar espasmos faríngeos o respiratorios.
Cuando aparecen en el contexto epidemiológico adecuado, ambas manifestaciones tienen enorme valor clínico.
En 1 de cada 5 pacientes puede no haber “rabia furiosa”
Aproximadamente el 20 % de los pacientes desarrolla rabia paralítica (2).
La enfermedad comienza con debilidad muscular progresiva y parálisis flácida, que con frecuencia se inicia cerca del sitio de la mordedura y posteriormente asciende.
El problema diagnóstico es evidente: puede confundirse con síndrome de Guillain-Barré, mielitis, neuropatías inflamatorias u otras enfermedades neuromusculares.
Estos pacientes pueden no presentar inicialmente la espectacular agitación, hidrofobia y aerofobia asociadas a la imagen clásica de la rabia.
La progresión puede ser algo más lenta que en la forma encefalítica, pero finalmente aparecen compromiso respiratorio, coma y muerte.
Casi 100 % de letalidad una vez sintomática
Este es probablemente el número más importante de toda la revisión.
Una vez que el virus alcanza el sistema nervioso central y aparecen los síntomas clínicos, la rabia presenta una letalidad cercana al 100 %. La OMS la considera fatal en prácticamente el 100 % de los casos sintomáticos (2,3).
La gran oportunidad terapéutica frente a la rabia ocurre antes de la enfermedad clínica. Una vez iniciada la encefalitis, las posibilidades de modificar su evolución son extremadamente limitadas.
Se han documentado sobrevivientes excepcionales, pero constituyen una fracción extraordinariamente pequeña de los casos.
El llamado protocolo de Milwaukee, desarrollado después de la supervivencia de una adolescente estadounidense en 2004, combinó coma terapéutico, tratamiento intensivo y diferentes estrategias farmacológicas. Los resultados iniciales despertaron enorme interés, pero las experiencias posteriores no reprodujeron de manera consistente aquella supervivencia.
Actualmente no existe un antiviral con eficacia clínica demostrada capaz de revertir de manera confiable la rabia sintomática.
Esta realidad desplaza prácticamente toda la estrategia terapéutica hacia un momento anterior: la exposición.
La profilaxis comienza durante los primeros 15 minutos
Ante una exposición potencialmente rábica, la primera intervención no es la vacuna: es la herida.
La OMS recomienda el lavado y la irrigación inmediata y exhaustiva durante aproximadamente 15 minutos, utilizando agua abundante y jabón o detergente. Puede complementarse con un agente viricida apropiado, como povidona yodada (2,4).
El lavado inmediato de la herida forma parte del tratamiento antirrábico y no debe demorarse mientras se organiza la vacunación.
La lógica es reducir mecánica y químicamente la carga viral en el mismo lugar donde comenzó la infección.
La profilaxis postexposición (PPE) puede incluir 3 intervenciones principales: tratamiento inmediato de la herida, vacunación antirrábica e inmunoglobulina antirrábica o, donde estén aprobados y disponibles, anticuerpos monoclonales para determinadas exposiciones graves.
La indicación depende de la categoría de exposición y de los antecedentes de vacunación del paciente (2,4).
Categorías I, II y III: una clasificación que define la conducta
La OMS divide las exposiciones en 3 categorías (2,4).
Categoría I: tocar o alimentar al animal, o recibir lamidos sobre piel intacta. Si la historia es confiable, no existe exposición y no se requiere profilaxis.
Categoría II: mordisqueo de piel descubierta, arañazos o abrasiones menores sin sangrado. En este caso, debe realizarse el tratamiento de la herida e iniciar inmediatamente la vacunación.
Categoría III: mordeduras o arañazos transdérmicos únicos o múltiples, contaminación de mucosas o piel lesionada con saliva y determinadas exposiciones directas a murciélagos.
Ante esta situación se requiere el tratamiento inmediato de la herida, la vacunación y, en personas no previamente inmunizadas, inmunización pasiva mediante inmunoglobulina antirrábica o el producto recomendado según disponibilidad y normativa local (2,4).
No todas las mordeduras implican el mismo riesgo. La especie, la profundidad y localización de la lesión, la epidemiología local y la posibilidad de observar o estudiar al animal modifican la conducta.
Una mordedura profunda y múltiple en cara, cabeza, cuello o manos tiene características diferentes de una abrasión superficial en una extremidad, y la especie involucrada, su comportamiento, la epidemiología regional y la posibilidad de estudiar u observar al animal modifican la evaluación.
Vacunación: días, dosis y vías
La OMS acepta esquemas de profilaxis postexposición por vía intradérmica o intramuscular, utilizando vacunas modernas de cultivo celular (4).
Uno de los esquemas intradérmicos recomendados utiliza 0,1 mL en 2 sitios en los días 0, 3 y 7, completando así la vacunación en una semana (4).
La vía intradérmica permite utilizar una cantidad considerablemente menor de vacuna, algo particularmente relevante en países con elevada incidencia y recursos limitados.
La OMS también contempla esquemas intramusculares.
Un punto práctico importante es que la vacuna administrada por vía intramuscular debe aplicarse en el deltoides en adultos y niños mayores, o en la región anterolateral del muslo en los niños pequeños. No debe administrarse en la región glútea (4).
En una persona previamente inmunizada, la profilaxis es diferente: se administran dosis de refuerzo según el esquema recomendado y no está indicada la inmunoglobulina antirrábica (4).
Inmunoglobulina: el objetivo es la herida
En una exposición categoría III de una persona no previamente vacunada, la inmunización pasiva tiene una función crítica.
El concepto fundamental es que la inmunoglobulina no se administra simplemente como una inyección intramuscular alejada de la lesión.
La prioridad es infiltrar el producto dentro y alrededor de todas las heridas, hasta donde sea anatómicamente posible (4).
En la inmunización pasiva, la prioridad es llevar los anticuerpos al lugar donde se produjo la inoculación viral: dentro y alrededor de la herida.
La inmunoglobulina humana antirrábica se utiliza tradicionalmente a una dosis de 20 UI/kg. Para la inmunoglobulina equina, la dosis clásica es de 40 UI/kg (4).
No debe excederse la dosis recomendada porque una cantidad excesiva de anticuerpos pasivos puede interferir con la respuesta inmunitaria activa inducida por la vacuna.
La lógica temporal también es importante: si no pudo administrarse en el día 0, puede incorporarse durante los primeros días de la serie, pero deja de tener indicación una vez que se espera una respuesta adecuada de anticuerpos inducida por la vacunación.
Más de 29 millones de personas vacunadas cada año
La magnitud de la profilaxis mundial ayuda a dimensionar el problema: más de 29 millones de personas reciben vacunación antirrábica después de una exposición cada año (2).
La OMS estimó que el costo promedio de la profilaxis postexposición, sumando atención, viajes y pérdida de ingresos, rondaba los 108 dólares por persona en 2018.
Puede parecer relativamente poco desde algunos sistemas sanitarios, pero representa una carga enorme para familias que viven con ingresos de 1 a 2 dólares diarios (2).
Por eso, la prevención humana no puede separarse del control animal.
Vacunar a los perros: tratar la rabia antes de que llegue al ser humano
Si los perros originan hasta el 99 % de los casos humanos a escala global, controlar la enfermedad exclusivamente vacunando personas después de las mordeduras es una estrategia incompleta (2).
La intervención poblacional decisiva es interrumpir la transmisión en el reservorio.
La vacunación masiva canina, junto con vigilancia epidemiológica, educación y acceso rápido a profilaxis humana, constituye la base de la estrategia internacional de eliminación.
En 2015, la OMS, la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura, la Organización Mundial de Sanidad Animal y la Global Alliance for Rabies Control establecieron el objetivo “Zero by 30”: alcanzar cero muertes humanas por rabia transmitida por perros para 2030 (5).
Las Américas: cambió el animal, no desapareció el virus
Las Américas representan uno de los mayores éxitos sanitarios mundiales en el control de la rabia transmitida por perros.
Las campañas masivas de vacunación canina, la vigilancia y la disponibilidad de profilaxis postexposición redujeron extraordinariamente la transmisión perro-humano.
Pero esto produjo un cambio epidemiológico, no la desaparición del virus.
Actualmente, los murciélagos hematófagos constituyen la principal fuente de rabia humana en las Américas, según la OMS (2).
El control de la rabia canina en las Américas no eliminó el virus: modificó el peso relativo de sus reservorios y aumentó la importancia de las exposiciones vinculadas con murciélagos.
Este punto tiene una implicancia clínica importante: una exposición a un murciélago debe evaluarse específicamente, aunque no exista la típica mordedura de un perro agresivo que el paciente asocia espontáneamente con rabia.
¿Qué pasa en Argentina?
Argentina forma parte de esta transición epidemiológica regional.
La rabia humana transmitida por perros fue controlada de manera extraordinaria, pero la circulación del virus rábico persiste en reservorios animales, particularmente murciélagos.
Esto obliga a separar 2 conceptos que suelen confundirse: una enfermedad puede ser extraordinariamente infrecuente en seres humanos y, simultáneamente, continuar circulando en animales capaces de transmitirla.
Ante un accidente potencialmente rábico, la conducta en Argentina debe seguir las recomendaciones sanitarias nacionales y jurisdiccionales, considerando especie animal, características de la exposición, epidemiología local, antecedentes de vacunación del paciente y posibilidad de observación veterinaria o diagnóstico del animal.
No existe una regla correcta del tipo “mordedura = vacuna” aplicable indiscriminadamente a todos los escenarios.
Pero tampoco existe una mordedura potencialmente rábica que deba ser simplemente ignorada.
La evaluación debe realizarse antes de que aparezcan síntomas, porque cuando aparecen ya se ha perdido prácticamente toda la ventana terapéutica.
Las conclusiones: ¿qué nos deja esta revisión?
La rabia reúne 2 números difíciles de conciliar: produce alrededor de 59.000 muertes por año y presenta una letalidad de aproximadamente 100 % una vez iniciada la enfermedad clínica.
Al mismo tiempo, más de 29 millones de personas reciben cada año profilaxis mediante vacunación, capaz de impedir que una exposición evolucione hacia la enfermedad cuando se administra correctamente.
El virus aprovecha los nervios periféricos para desplazarse hacia el sistema nervioso central. Ese viaje puede durar semanas o meses y representa nuestra principal oportunidad terapéutica.
Por eso, el paciente con una mordedura potencialmente rábica no debe esperar síntomas, estudios serológicos ni manifestaciones neurológicas.
Hay que evaluar la exposición, lavar la herida durante al menos 15 minutos, indicar inmediatamente la vacunación cuando corresponde y agregar inmunización pasiva en las exposiciones que la requieren.
Una vez que aparecen hidrofobia, aerofobia, encefalitis o parálisis, la medicina dispone de muy pocas herramientas.
En la rabia, la diferencia entre una enfermedad prevenible y una enfermedad prácticamente 100 % mortal puede estar en lo que se hace durante las primeras horas después de una mordedura.
