Revista: JACC
Fecha de publicación: 06/2021
Prevalencia de trombos en AI en pacientes con FA/AA anticoagulados
Todos sabemos que los pacientes con fibrilación auricular (FA) y aleteo auricular (AA) tienen un mayor riesgo de presentar trombos en aurícula izquierda (AI), y que ese riesgo disminuye con el tratamiento anticoagulante correcto. En este contexto surge una pregunta: ¿Realmente conocemos cual es la prevalencia de trombos en AI en estos pacientes, aun con anticoagulación correcta?
Se planteó este interrogante y los autores de este trabajo intentaron averiguarlo y tratar de descubrir si existen grupos de pacientes que a pesar del tratamiento anticoagulante, podrían presentar trombos en AI. Para ello realizaron un metanálisis de los estudios de la literatura que tenían datos sobre la prevalencia de trombos en AI en pacientes con FA/AA en los que se realizó un ecocardiograma transesofágico (ETE) tras un tratamiento anticoagulante de al menos 3 semanas con antagonistas de la vitamina K (AVK) o con nuevos anticoagulantes (DOACs).
Se hallaron 35 estudios con un total de 14.653 pacientes. La prevalencia de trombos en AI fue del 2,73 %. La prevalencia fue similar en pacientes tratados con AVK y DOACs (2,80% frente al 3,12% p = 0,674). Los pacientes con FA/AA no paroxísticos tuvieron una prevalencia de trombos en AI 4 veces mayor que los pacientes con FA/AA paroxísticos (4,81% frente al 1,03%; p < 0,001). La prevalencia de trombo en la aurícula fue mayor entre los pacientes que se realizaron ETE antes de una cardioversión que entre los que se evaluaron antes de una ablación (5,55% frente al 1,65%; p < 0,001).
Finalmente, los pacientes con puntuaciones CHA2DS2-VASC ≥ 3 tuvieron una mayor prevalencia de trombos en AI que los pacientes con puntuaciones ≤ 2 (6,31% frente al 1,06%; p < 0,001). Por lo tanto, los datos del estudio sugieren que hay pacientes con FA o AAr que tienen un riesgo no despreciable de tener trombos en la aurícula izquierda a pesar de estar bajo tratamiento anticoagulante correcto y que podrían necesitar un estudio con ETE antes de realizar procedimientos de cardioversión o de ablación.
Comentario
Todos sabemos que antes de realizar procedimientos como la cardioversión eléctrica o ablación, en los pacientes con FA, se debe descartar la presencia de trombos en AI para así evitar el riesgo de presentar complicaciones cardioembólicas. Para ello podemos optar con 2 opciones: descartar trombos con la realización de un ETE o anticoagular a los pacientes al menos 3 semanas antes del procedimiento.
Los autores de este trabajo se plantearon reevaluar si esta conducta sigue siendo válida analizando la información sobre la incidencia de trombos en AI en pacientes con FA bajo tratamiento anticoagulante de al menos 3 semanas de duración. En la cohorte completa de 14.653 pacientes se encontró una prevalencia de trombos del 2,73%. Además, se identificaron varios factores asociados con un mayor riesgo de tener trombos en la aurícula incluyendo formas no paroxísticas de la arritmia, una puntuación CHADS2 ≥ 2 o una puntuación CHA2DS2-VASC ≥ 3.
Llama la atención en este estudio que la prevalencia de trombos en AI en pacientes anticoagulados sea superior al riesgo publicado para eventos embólicos periprocedimiento, que es aproximadamente un 0,1-0,3% luego de una cardioversión eléctrica y de un 0,1-0,4% después de una ablación.
Sabemos que existen muchos estudios que mostraron que el riesgo de embolias en la cardioversión o en la ablación de FA en pacientes anticoagulados es muy bajo, incluso en pacientes con anticoagulación durante más de 3 semanas sin ETE previo. Y que este pequeño riesgo de embolias también existe en pacientes controlados con ETE previo.
Este estudio pone en evidencia que los trombos en la AI pueden estar presentes aun en pacientes con tratamiento anticoagulante. Debemos tener en cuenta que, como posible limitación de este estudio, incluía básicamente pacientes con indicación de ETE, que podría ser un sesgo de selección.
Y otra posible limitación es que cuando se encontraba un trombo en AI el procedimiento se postponía según el juicio clínico del médico responsable, por lo que no hay datos formales sobre la relación entre la presencia de trombos en la aurícula y la aparición de ictus en el procedimiento, aunque este dato es prácticamente imposible de solicitarlo por obvias razones.
