El caso Índice…

Un paciente de 50 años, de sexo masculino, con antecedente de diabetes tipo 2 con mal control metabólico, obesidad y forunculosis axilar recurrente, consultó por dolor progresivo en el muslo izquierdo, con aumento de la temperatura local, fiebre y dificultad para mantenerse de pie.

En el laboratorio se observó aumento de los reactantes de fase aguda (leucocitosis con predominio de neutrófilos, velocidad de eritrosedimentación acelerada y elevación de la proteína C reactiva).

Los estudios por imágenes mostraron múltiples abscesos en el muslo izquierdo y un absceso prostático.

Los hemocultivos identificaron Staphylococcus aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (SAMR-AC).

A pesar del tratamiento antibiótico con vancomicina y el drenaje quirúrgico precoz, el paciente desarrolló nuevas colecciones en el sitio inicial y en otros grupos musculares, requiriendo múltiples cirugías.

En el material obtenido de las intervenciones subsiguientes, se aislaron Acinetobacter baumanii, Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabilis, por lo que se amplió la cobertura antibiótica y se extendió el tratamiento por un total de 60 días.

Finalmente, gracias al control metabólico adecuado y el manejo multidisciplinario entre médicos internistas, traumatólogos e infectólogos, se logró el control de la infección.

Acerca de la piomiositis

Esta es una patología poco común, por lo que muchas veces se confunde con hematomas, celulitis o neoplasias, lo que lleva a un retraso en el diagnóstico y predispone a una evolución más compleja.

La piomiosistis debe sospecharse ante la presencia de dolor muscular focal, signos de inflamación, fiebre y aumento de los reactantes de fase aguda, principalmente en los grupos de riesgo.

Los músculos más afectados son los glúteos y cuádriceps, mientras que la afectación de los miembros superiores es muy rara.

¿Cuáles son los grupos de riesgo?

Anteriormente, se veía en climas tropicales y afectaba principalmente a niños e individuos inmunodeprimidos, en especial pacientes con HIV.
Sin embargo, en los últimos años, se ha observado con más frecuencia en otras áreas geográficas y en adultos sanos.

Esto probablemente se deba a los avances en el diagnóstico por imagen, los cambios en los patrones de comorbilidades y el aumento de la prevalencia de estados de inmunosupresión adquirida.

¿Cómo se desarrolla esta enfermedad?

Si bien los mecanismos fisiopatológicos no están del todo claros, se postula que se produce por diseminación hematógena de microorganismos desde otros sitios.

Esto suele ser favorecido por factores como traumatismos musculares o cutáneos, que crean un ambiente propicio para la colonización y proliferación bacteriana.

¿Cuáles son los agentes etiológicos más frecuentes?

El microorganismo más frecuente es el Staphylococcus aureus, pero también se observaron casos de piomiositis por Streptococcus del grupo A, bacilos gramnegativos, anaerobios, micobacterias y hongos.

Piomiositis: su clasificación

De acuerdo a las manifestaciones clínicas, podemos clasificar esta enfermedad en 3 estadios:

• Estadio 1 o inicial. Comprende los primeros 10 a 20 días de la infección. Está caracterizado por inflamación local y precede a la formación de abscesos. Su presentación es tan inespecífica que el diagnóstico en esta etapa es sumamente infrecuente.
• Estadio 2 o supurativo. Ocurre entre 10 y 21 días después del inicio del cuadro, y es cuando se diagnostica aproximadamente el 90% de los casos.
• Estadio 3 o tardío. Está caracterizado por la diseminación metastásica de los abscesos y puede llevar a la rabdomiólisis, sepsis y falla multiorgánica. La mortalidad en esta fase es muy alta.

¿Cómo se trata la piomiositis?

La elección del tratamiento y su duración deben individualizarse según el germen, la extensión y las comorbilidades del paciente.

La mayoría suele requerir antibióticos por vía endovenosa y drenaje quirúrgico.

La persistencia y la recurrencia de la infección son bastante frecuentes y el compromiso multifocal o la asociación con abscesos viscerales, en este caso prostático, debe hacer pensar en una diseminación hematógena. Por lo tanto, la ausencia de mejoría clínica luego de 24 a 48 horas de tratamiento óptimo debería motivar la reevaluación.

Por otro lado, no hay que perder de vista las complicaciones inherentes a los procedimientos diagnóstico-terapéuticos. En el paciente del caso índice, la aparición de nuevos gérmenes en los drenajes posteriores sugiere una posible sobre infección secundaria durante los drenajes quirúrgicos, un riesgo que debe vigilarse estrechamente y tratar en consecuencia.

Las conclusiones: ¿qué nos deja este caso?

La piomiositis es una entidad rara, pero potencialmente grave, que afecta más frecuentemente a pacientes con diabetes o algún grado de inmunocompromiso.

La sospecha clínica temprana y el tratamiento oportuno pueden marcar la diferencia entre una infección controlada y una de evolución prolongada y compleja.

Casos como este nos recuerdan que la práctica clínica continúa ofreciendo escenarios donde la observación, el razonamiento y el trabajo en equipo son tan importantes como la tecnología diagnóstica.