Autores: Romain Didier, Thibault Lhermusier, Vincent Auffret, Hélène Eltchaninoff, Herve Le Breton, Guillaume Cayla, Philippe Commeau, Jean Philippe Collet, Thomas Cuisset, Nicolas Dumonteil, Jean Philippe Verhoye, Sylvain Beurtheret, Thierry Lefèvre, Emmanuel Teiger, Didier Carrié, Dominique Himbert, Bernard Albat, Alain Cribier, Arnaud Sudre, Didier Blanchard, Olivier Bar, Gilles Rioufol, Frederic Collet, Remi Houel, Louis Labrousse, Nicolas Meneveau, Said Ghostine, Thibaut Manigold, Philippe Guyon, Stephane Delepine, Xavier Favereau, Geraud Souteyrand, Patrick Ohlmann, Vincent Doisy, Farzin Beygui, Antoine Gommeaux, Jean-Philippe Claudel, Francois Bourlon, Bernard Bertrand, Bernard Iung, Martine Gilard, and on behalf of STOP-AS and France-TAVI.
Revista: JACC
Fecha de publicación: 14/08/2021
Este registro nacional Francés de gran magnitud es el primer reporte a largo plazo, en una población con TAVR de la vida real, que evidencia una mejora significativa en la sobrevida con una reducción de las tasas de sangrado mayor con el uso de DOACs en comparación con VKA.
Introducción
El reemplazo percutáneo de la válvula aórtica (TAVR) es una estrategia de tratamiento fundamental para los pacientes con estenosis aórtica sintomática (EA) no elegibles para el reemplazo quirúrgico y para aquellos con riesgo operatorio significativo. Recientemente, estudios clínicos han demostrado el beneficio en pacientes de bajo riesgo.
A pesar de las mejoras en los dispositivos y la experiencia del operador en los últimos años, los episodios tromboembólicos y hemorrágicos después de TAVR siguen siendo prevalentes, afectando negativamente morbilidad y mortalidad. Enfermedades concomitantes en esta población anciana y frágil también explican la alta prevalencia de eventos isquémicos. Además, la fibrilación auricular (FA), una arritmia común que se encuentra en casi el 30% de esta población, es una complicación del procedimiento, impactando a largo plazo en la mortalidad.
A pesar del riesgo de hemorragia, la anticoagulación oral (ACO) se recomienda para reducir el riesgo de ACV en pacientes con TAVR con FA. La elección entre antagonistas de la vitamina K (AVK) y los anticoagulantes orales directos (DOACs) todavía es un tema de debate porque solo pequeños estudios observacionales están disponibles. Este estudio investigó el riesgo de mortalidad a largo plazo en pacientes que requirieron ACO según hayan sido DOACs vs VKA, en una gran cohorte francesa de pacientes tratados por TAVR.
Puntos finales
El punto final primario de eficacia del estudio fue la muerte por cualquier causa. El punto final de seguridad fue hemorragia mayor, incluido el ACV hemorrágico. Los puntos finales secundarios fueron tasas de accidente cerebrovascular isquémico, accidente cerebrovascular hemorrágico y síndrome coronario agudo.
Resultados
Entre los 8960 pacientes tratados con ACO e incluidos para el análisis, 2.180 (24,3%) recibieron DOACs. Los DOACs utilizados fueron apixaban (52,5%), rivaroxabán (35,4%) y dabigatrán (12,1%). Los pacientes que recibieron DOACs tenían menos insuficiencia renal y puntuaciones de riesgo quirúrgico más bajas y con mayor frecuencia recibieron antiagregantes plaquetarios como terapia concomitante.
Luego del análisis de propensión por emparejamiento, a los 3 años la comparación por entre los 2 grupos mostró una mayor tasa de mortalidad (35,6% frente a 31,2%; HR: 1,37; IC del 95%: 1,12-1,67; P <0,005) y hemorragia mayor, incluido el ACV hemorrágico (12,3% frente a 8,4%; HR: 1,64; IC del 95%: 1,17-2,29; P <0,005) con AVK que con DOAC.
No se evidenciaron diferencias en las tasas de accidente cerebrovascular isquémico (4,8% frente a 3,3; HR: 1,32; IC del 95%: 0,81-2,15; P = 0,27), sindrome coronario agudo (4,3% frente a 4,0; HR: 1,17; IC del 95%: 0,68-1,99; P = 0,57) y accidente cerebrovascular hemorrágico (3,3% frente a 2,6; HR:1,41; IC del 95%: 0,73-2,72; P = 0,30).
A los 2 años hubo consistentemente una mayor tasa de mortalidad en el grupo VKA en comparación con el grupo DOAC (22,3% para AVK frente a 15,8% para ACOD; HR: 1,45, IC del 95% 1,11-1,90; P = 0,01).
Comentarios
Un estudio recientemente publicado, demostró una falta de beneficio del uso sistemático de DOACs en pacientes con TAVR. Sin embargo, en pacientes que sí requieren el tratamiento con anticoagulantes, este estudio demostró el beneficio con los anticoagulantes directos sobre los AVK.
Se destaca el beneficio sobre un punto final primario tan importante como es la mortalidad y por otro lado, lo precoz del mismo, evidenciándose a los 2 años de seguimiento. La limitante del estudio radica en que es un análisis retrospectivo, abriendo la puerta para futuros estudios randomizados a grandes escalas que evalúen ambas estrategias de tratamiento minimizando los sesgos existentes.
