Un poco de historia

Durante gran parte de la historia humana, el principal problema alimentario fue la escasez.

Las grandes epidemias de hambre, las deficiencias nutricionales y las enfermedades asociadas a la malnutrición dominaron las preocupaciones sanitarias durante siglos. El escorbuto por déficit de vitamina C, el beriberi por falta de tiamina o el raquitismo por carencia de vitamina D fueron ejemplos clásicos de patologías vinculadas a una alimentación insuficiente o desequilibrada.

La segunda mitad del siglo XX modificó radicalmente ese escenario en gran parte del mundo. La industrialización de la producción de alimentos, la expansión de los sistemas de conservación y distribución y el aumento del poder adquisitivo permitieron que millones de personas accedieran a una disponibilidad alimentaria sin precedentes.

A medida que disminuían las enfermedades por carencias nutricionales, aumentaban las enfermedades crónicas asociadas con la alimentación.

La obesidad, la diabetes tipo 2, la hipertensión arterial, la enfermedad cardiovascular y algunos tipos de cáncer comenzaron a convertirse en los principales desafíos sanitarios globales.

Como respuesta, surgió una creciente preocupación por la calidad de la alimentación.

Durante las décadas de 1970 y 1980 aparecieron las primeras recomendaciones poblacionales para reducir grasas saturadas, colesterol y sodio. Posteriormente, la atención se desplazó hacia los alimentos ultraprocesados, el exceso de azúcares libres y la calidad global de los patrones dietarios.

La idea de que la alimentación podía utilizarse como una herramienta para optimizar la salud comenzó a ganar terreno tanto en la medicina como en la cultura popular.

Nadie imaginaba entonces que, para algunas personas, esa búsqueda terminaría convirtiéndose en una obsesión.

El médico que observó algo extraño

La historia moderna de la ortorexia comienza con el médico estadounidense Steven Bratman.

En 1997 publicó un artículo en Yoga Journal donde describió un patrón de comportamiento que observaba cada vez con mayor frecuencia tanto en pacientes como en personas de su entorno (1).

Bratman relató que muchos individuos comenzaban intentando mejorar su alimentación mediante decisiones razonables: aumentar el consumo de frutas y verduras, reducir alimentos ultraprocesados o limitar productos con alto contenido de grasas trans.

Sin embargo, en algunos casos el proceso evolucionaba hacia algo diferente.

Las reglas dietéticas se volvían progresivamente más rígidas. Cada ingrediente era analizado minuciosamente. Determinados alimentos eran eliminados por completo. Las comidas fuera del hogar comenzaban a evitarse. El tiempo dedicado a planificar, comprar y preparar alimentos aumentaba de forma constante.

Paradójicamente, cuanto más intentaban comer sano, peor parecía ser su calidad de vida.

Para describir este fenómeno, Bratman acuñó el término “orthorexia nervosa”, derivado de las palabras griegas orthos —correcto— y orexis —apetito—, es decir, “apetito correcto” (1).

Inicialmente el concepto fue recibido con escepticismo.

Muchos especialistas consideraron que simplemente se trataba de una manifestación atípica de anorexia nerviosa o de trastornos obsesivo-compulsivos ya conocidos.

Sin embargo, el interés científico comenzó a crecer rápidamente.

Entre finales de los años noventa y la actualidad se publicaron cientos de trabajos intentando determinar si la ortorexia constituye una entidad clínica propia o simplemente un conjunto de síntomas compartidos con otros trastornos psiquiátricos (2).

Cuando el comer sano deja de ser saludable

La característica central de la ortorexia no es la pérdida de peso.

Tampoco es necesariamente el miedo a subir de peso.

La preocupación gira alrededor de la pureza percibida de los alimentos.

Las personas afectadas suelen desarrollar creencias rígidas acerca de qué alimentos son aceptables y cuáles deben evitarse. Estas reglas pueden estar basadas en conceptos nutricionales reales, interpretaciones erróneas de información científica o afirmaciones sin sustento difundidas en redes sociales.

Con el tiempo, la alimentación deja de ser una actividad cotidiana y se transforma en una fuente constante de preocupación.

Algunas personas pasan varias horas por día planificando comidas, leyendo etiquetas o investigando ingredientes.

Las transgresiones dietéticas pueden generar culpa intensa, ansiedad o sentimientos de contaminación.

Las reuniones sociales comienzan a evitarse porque resultan incompatibles con las reglas autoimpuestas.

La alimentación ya no está al servicio de la vida cotidiana: la vida cotidiana pasa a estar organizada alrededor de la alimentación.

Esta diferencia es fundamental:

• Seguir una dieta saludable no constituye ortorexia.
• Evitar alimentos ultraprocesados no constituye ortorexia.
• Ser vegetariano o vegano no constituye ortorexia.

La característica distintiva es el deterioro funcional asociado con la obsesión alimentaria (3).

Un diagnóstico que todavía no existe

Uno de los aspectos más interesantes de la ortorexia es que todavía no tiene un reconocimiento diagnóstico formal.

Actualmente no aparece como un trastorno independiente en el DSM-5-TR ni en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11).

La principal razón es la falta de consenso respecto de sus límites diagnósticos.

Algunos investigadores sostienen que representa una variante de la anorexia nerviosa.

Otros consideran que comparte más similitudes con el trastorno obsesivo-compulsivo.

Un tercer grupo propone que se trata de una entidad propia situada en una zona intermedia entre ambas condiciones (2,4).

Las dudas no son menores: reconocer una nueva enfermedad requiere demostrar que posee características clínicas suficientemente diferenciadas, una evolución relativamente específica y criterios diagnósticos reproducibles.

En el caso de la ortorexia, ninguna de estas condiciones ha sido demostrada de forma concluyente.

Por este motivo, las principales revisiones publicadas hasta la fecha coinciden en que el fenómeno parece existir, pero su clasificación definitiva continúa siendo motivo de debate (2,4).

El gran problema de la investigación: cómo medir algo que no está claramente definido

Uno de los mayores obstáculos para estudiar la ortorexia es la ausencia de un método diagnóstico universalmente aceptado.

Durante años, el instrumento más utilizado fue el cuestionario ORTO-15.

Este cuestionario fue desarrollado en Italia en 2005 y rápidamente se convirtió en la herramienta predominante en la investigación internacional (5).

Sin embargo, con el paso del tiempo comenzaron a aparecer problemas:

• Diferentes estudios encontraron resultados inconsistentes.
• Algunas preguntas parecían identificar comportamientos saludables normales como si fueran patológicos.
• Otras presentaban escasa reproducibilidad.

Como consecuencia, múltiples grupos cuestionaron su validez diagnóstica (6).

Este problema tuvo una consecuencia llamativa.

Dependiendo del cuestionario utilizado, la prevalencia estimada de ortorexia podía variar desde menos del 1 % hasta más del 50 % de la población estudiada (6,7).

Una diferencia tan grande difícilmente refleje la realidad. Más bien sugiere que los instrumentos diagnósticos continúan siendo imperfectos.

Durante los últimos años surgieron nuevas herramientas, como la Düsseldorf Orthorexia Scale (DOS) y la Teruel Orthorexia Scale (TOS), que intentan diferenciar entre una preocupación saludable por la alimentación y una preocupación patológica (7).

Sin embargo, todavía no existe consenso definitivo.

Lo que sabemos sobre su frecuencia

Precisamente debido a los problemas diagnósticos, la epidemiología de la ortorexia sigue siendo incierta.

Las revisiones sistemáticas coinciden en que es imposible establecer una prevalencia precisa en la población general (6,7).

No obstante, ciertos grupos aparecen repetidamente como poblaciones de mayor riesgo. Entre ellos se destacan:

• Estudiantes de medicina.
• Estudiantes de nutrición.
• Nutricionistas.
• Médicos.
• Deportistas de alto rendimiento.
• Entrenadores físicos.
• Personas con elevado interés por estilos de vida saludables.

La explicación probablemente sea multifactorial.

Por un lado, estos grupos poseen mayor conocimiento sobre nutrición.

Por otro, están más expuestos a mensajes relacionados con salud, rendimiento físico y control corporal.

Paradójicamente, el conocimiento que suele proteger contra conductas poco saludables podría, en algunos individuos vulnerables, favorecer el desarrollo de patrones excesivamente rígidos.

¿Ortorexia o anorexia nerviosa?

Esta pregunta continúa siendo uno de los principales ejes del debate científico.

La anorexia nerviosa es un trastorno bien establecido caracterizado por restricción alimentaria, miedo intenso a ganar peso y alteración de la percepción corporal.

Muchos pacientes con ortorexia presentan restricción dietética importante.

También muestran perfeccionismo, necesidad de control y ansiedad asociada a la alimentación.

Las similitudes son evidentes. Sin embargo, existen diferencias potencialmente relevantes:

• En la anorexia nerviosa, el peso corporal ocupa generalmente un lugar central.
• En la ortorexia, la motivación principal parece estar vinculada con la salud, la pureza o la calidad de los alimentos.

Diversos estudios encontraron que la correlación entre ambas condiciones es significativa, aunque no completa (8).

Esto sugiere que podrían compartir mecanismos psicológicos comunes sin ser necesariamente idénticas.

El vínculo con el trastorno obsesivo-compulsivo

Otra hipótesis propone que la ortorexia se encuentra más cerca del espectro obsesivo-compulsivo.

Existen varias razones para pensar en esta posibilidad:

• Los pacientes suelen presentar pensamientos intrusivos relacionados con los alimentos.
• Las reglas dietéticas pueden adquirir características ritualizadas.
• La transgresión de dichas reglas provoca ansiedad significativa.
• En muchos casos aparecen conductas repetitivas destinadas a reducir esa ansiedad, como revisar etiquetas, controlar ingredientes o investigar compulsivamente información nutricional.

A pesar de estas similitudes, la evidencia disponible tampoco permite concluir que la ortorexia sea simplemente una forma de trastorno obsesivo-compulsivo centrada en la alimentación (9).

La realidad probablemente sea más compleja.

Las consecuencias médicas son reales

Aunque el debate diagnóstico continúa abierto, existe un aspecto sobre el cual la mayoría de los investigadores coincide.

Las consecuencias clínicas pueden ser importantes.

Numerosos reportes describieron déficits nutricionales asociados con restricciones alimentarias extremas (1,3).

Se han documentado casos de anemia, déficit de hierro o vitamina B12, osteopenia, osteoporosis, alteraciones hormonales, pérdida excesiva de peso y/o desnutrición.

El mecanismo es sencillo: cuanto más extensa es la lista de alimentos prohibidos, más difícil resulta mantener una alimentación equilibrada.

Además, la reducción de la diversidad dietética puede comprometer el aporte adecuado de nutrientes esenciales.

Este punto resulta especialmente importante porque muchos pacientes continúan percibiendo sus conductas como saludables incluso cuando ya están produciendo daño.

La irrupción de las redes sociales

Es difícil analizar la ortorexia sin mencionar el papel de Internet.

Las redes sociales modificaron profundamente la manera en que las personas acceden a información relacionada con la salud.

Por primera vez en la historia, millones de individuos reciben recomendaciones nutricionales no solamente de profesionales, sino también de influencers, celebridades, entrenadores físicos y creadores de contenido.

La calidad de esa información es extraordinariamente variable.

Los algoritmos favorecen mensajes simples, contundentes y emocionalmente atractivos.

Las recomendaciones moderadas suelen generar menos interacción que las posturas extremas.

Como consecuencia, conceptos complejos pueden transformarse en reglas rígidas.

La evidencia científica se convierte en dogma, y la flexibilidad desaparece.

Diversos estudios encontraron asociaciones entre uso intensivo de redes sociales y mayor presencia de síntomas ortoréxicos, aunque la dirección causal permanece incierta (10).

La paradoja de la cultura del bienestar

Un aspecto llamativo y contradictorio de la ortorexia es que surge precisamente en una época caracterizada por una enorme preocupación por la salud.

Nunca antes existió tanta información nutricional disponible.

Nunca antes tantas personas se preocuparon por el ejercicio físico, la composición corporal o la prevención de enfermedades.

Sin embargo, la misma cultura que promueve hábitos saludables puede favorecer, en algunos individuos vulnerables, una búsqueda de perfección imposible de alcanzar.

La alimentación saludable se transforma entonces en una obligación moral.

Comer deja de ser una necesidad biológica o una fuente de placer compartido.

Se convierte en una prueba constante de disciplina y pureza.

Cuando eso ocurre, la frontera entre salud y enfermedad comienza a desdibujarse.

Las conclusiones: ¿qué nos deja esta revisión?

La ortorexia representa uno de los fenómenos más interesantes de la psiquiatría, la nutrición y la medicina.

La evidencia disponible permite afirmar que existe un grupo de personas cuya preocupación por la alimentación saludable alcanza niveles capaces de producir sufrimiento psicológico, aislamiento social y consecuencias médicas objetivas.

Sin embargo, también es cierto que la investigación enfrenta limitaciones importantes. La ausencia de criterios diagnósticos universalmente aceptados, las dificultades metodológicas de los instrumentos de evaluación y la falta de estudios longitudinales robustos impiden determinar con certeza si estamos frente a una nueva enfermedad o ante una manifestación particular de trastornos ya conocidos.

Probablemente ambas posturas contengan parte de la verdad.

La ortorexia parece compartir elementos con la anorexia nerviosa, el trastorno obsesivo-compulsivo y determinados rasgos de perfeccionismo. Al mismo tiempo, presenta características suficientemente particulares como para justificar que continúe siendo objeto de investigación.

Mientras la discusión científica continúa, existe una enseñanza práctica que trasciende cualquier clasificación diagnóstica: la alimentación saludable mejora la salud cuando aporta bienestar, flexibilidad y calidad de vida.

Cuando genera ansiedad, culpa, aislamiento o deterioro físico, deja de cumplir esa función.

Paradójicamente, una de las lecciones más importantes de la ortorexia es que incluso las conductas más saludables pueden transformarse en un problema cuando se persiguen con rigidez absoluta.