Una enfermedad frecuente, visible y, paradójicamente, muchas veces ignorada

Pocas enfermedades crónicas presentan una contradicción tan evidente como la obesidad.

Su diagnóstico parece, al menos en teoría, extraordinariamente sencillo: a diferencia de otras enfermedades crónicas, no requiere biomarcadores complejos, estudios por imágenes ni procedimientos invasivos. En la mayoría de los casos basta con medir el peso, la talla, calcular el índice de masa corporal (IMC), evaluar la circunferencia de cintura y valorar la presencia de complicaciones relacionadas con el exceso de tejido adiposo.

Sin embargo, la práctica cotidiana muestra una realidad muy diferente.

Millones de personas cumplen criterios diagnósticos durante años sin que la palabra “obesidad” aparezca registrada en su historia clínica o sea mencionada explícitamente durante la consulta médica.

La consecuencia no es solamente semántica. Cuando una enfermedad no se diagnostica, tampoco suele estudiarse de manera sistemática, ni tratarse oportunamente, ni recibir un seguimiento estructurado.

En los últimos años comenzaron a acumularse evidencias de que este retraso diagnóstico constituye, por sí mismo, una barrera para acceder a tratamientos eficaces.

La magnitud del problema ayuda a comprender su relevancia.

De acuerdo con las estimaciones publicadas en 2024 por la Organización Mundial de la Salud y por The Lancet, más de 1.000 millones de personas viven actualmente con obesidad: aproximadamente 880 millones de adultos y 159 millones de niños y adolescentes.

Entre 1990 y 2022, la prevalencia mundial de obesidad se duplicó en los adultos y se cuadruplicó en niños y adolescentes, convirtiéndose en uno de los cambios epidemiológicos más importantes de las últimas décadas (2,3).

Hoy la obesidad representa mucho más que un factor de riesgo.

La evidencia fisiopatológica acumulada durante los últimos 20 años demostró que el tejido adiposo constituye un órgano endocrino e inmunometabólico activo, capaz de secretar decenas de adipocinas, citocinas y mediadores inflamatorios.

Estos mediadores participan en la regulación del apetito, la sensibilidad a la insulina, la presión arterial, el metabolismo lipídico, la inflamación sistémica y la función cardiovascular.

Como consecuencia, las principales sociedades científicas internacionales, entre ellas la European Association for the Study of Obesity (EASO), la American Association of Clinical Endocrinology (AACE) y la The Lancet Commission on Clinical Obesity, coinciden en definir a la obesidad como una enfermedad crónica, compleja, multifactorial y recidivante, y no simplemente como un exceso de peso corporal (4-6).

Mientras la evidencia científica avanzaba hacia el reconocimiento de la obesidad como enfermedad, numerosos estudios comenzaron a demostrar que, en la práctica, seguía sin diagnosticarse de manera sistemática.

Las consecuencias clínicas son enormes.

La obesidad aumenta el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2, hipertensión arterial, enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular, enfermedad renal crónica, esteatosis hepática asociada a disfunción metabólica (MASLD), apnea obstructiva del sueño, artrosis y al menos 13 tipos de cáncer, además de asociarse con un incremento de la mortalidad prematura y una reducción de la expectativa de vida (2,4).

La pregunta dejó entonces de ser cuántas personas viven con obesidad para transformarse en otra mucho más incómoda:

¿Cuántas de ellas saben realmente que tienen una enfermedad y cuántas recibieron un diagnóstico formal por parte de un profesional de la salud?

Responder ese interrogante fue precisamente el objetivo de una serie de investigaciones publicadas durante los últimos años. Una de las más importantes provino de Israel y mostró que el problema podría ser mucho mayor de lo que se pensaba.

El estudio que le puso números al subdiagnóstico: la experiencia de Maccabi Healthcare Services

Durante años existió la percepción de que la obesidad era una enfermedad insuficientemente diagnosticada. Sin embargo, esa afirmación se apoyaba principalmente en observaciones clínicas y estudios de pequeño tamaño.

Faltaban investigaciones realizadas sobre grandes bases de datos poblacionales que permitieran cuantificar con precisión la magnitud del problema y, sobre todo, determinar si registrar formalmente el diagnóstico modificaba la conducta médica.

Con ese objetivo, un grupo de investigadores israelíes publicó en 2024, en el International Journal of Obesity, el trabajo “Missed diagnosis—a major barrier to patient access to obesity healthcare in the primary care setting” (1).

El estudio utilizó la base de datos de Maccabi Healthcare Services, una de las 4 grandes organizaciones sanitarias de Israel.

Esta organización brinda cobertura a aproximadamente 2,7 millones de personas, cerca de 1/4 de la población del país.

La fortaleza de esta base radica en que integra, en una única historia clínica electrónica, consultas ambulatorias, internaciones, estudios complementarios, prescripciones farmacológicas y diagnósticos codificados, lo que permite reconstruir con gran precisión la trayectoria asistencial de cada paciente.

Los investigadores identificaron 200.259 adultos con un IMC igual o superior a 25 kg/m², registrados entre 2014 y 2020 durante consultas de atención primaria.

Para evitar que diagnósticos previos modificaran los resultados, excluyeron a quienes ya tenían documentado sobrepeso, obesidad o enfermedades metabólicas mayores relacionadas con el exceso de adiposidad.

El objetivo era evaluar qué ocurría desde el momento en que una persona cumplía por primera vez criterios antropométricos de sobrepeso u obesidad hasta que esa condición quedaba, o no, registrada como diagnóstico médico.

Los resultados fueron sorprendentes.

A pesar de que todos los participantes cumplían criterios diagnósticos objetivos, solo el 18 % tenía registrado en su historia clínica un diagnóstico codificado de sobrepeso u obesidad.

En otras palabras, más de 8 de cada 10 pacientes abandonaban la consulta sin que esa enfermedad quedara reconocida formalmente.

Pero el estudio fue más allá del simple cálculo de prevalencias.

Los autores analizaron si la presencia del diagnóstico modificaba posteriormente la atención recibida por los pacientes. Los resultados mostraron diferencias clínicamente relevantes.

Las personas que tenían documentado el diagnóstico presentaban una probabilidad significativamente mayor de recibir una evaluación dirigida a detectar complicaciones relacionadas con la obesidad. La solicitud de estudios metabólicos fue 18 % más frecuente que entre quienes nunca habían recibido el diagnóstico, con un odds ratio ajustado de 1,18.

Las diferencias fueron todavía mayores cuando se analizó el tratamiento.

Los pacientes con obesidad reconocida formalmente presentaban una probabilidad 84 % superior de recibir alguna intervención específica para el descenso de peso.

Estas intervenciones incluían asesoramiento nutricional, programas estructurados, seguimiento clínico o tratamiento farmacológico, respecto de quienes no tenían el diagnóstico registrado, con un odds ratio ajustado de 1,84.

Estos hallazgos tienen implicancias importantes.

Con frecuencia se considera que registrar un diagnóstico constituye apenas un requisito administrativo. Sin embargo, este estudio mostró que, en la práctica clínica, escribir la palabra “obesidad” en la historia clínica modifica de manera significativa las decisiones posteriores del equipo de salud.

El diagnóstico actúa como un disparador de nuevas conductas: aumenta la búsqueda activa de complicaciones, favorece la derivación a programas específicos e incrementa la indicación de tratamientos basados en la evidencia.

Los investigadores también intentaron comprender por qué tantos pacientes permanecían sin diagnóstico. Aunque el diseño del estudio no permitía responder directamente esa pregunta, los autores plantearon varias hipótesis plausibles:

• La persistencia del estigma asociado a la obesidad
• La falta de tiempo durante la consulta
• La tendencia a priorizar otras enfermedades crónicas
• La percepción errónea de que el exceso de peso constituye únicamente un factor de riesgo y no una enfermedad en sí misma.

Como todo estudio observacional basado en historias clínicas electrónicas, el trabajo presenta limitaciones. El registro diagnóstico depende de la codificación realizada por el profesional, por lo que algunos pacientes pudieron haber recibido recomendaciones sobre el peso sin que ello quedara reflejado mediante un código específico.

Además, al tratarse de una cohorte israelí, la generalización de los resultados a otros sistemas sanitarios debe realizarse con cautela.

Quizás la conclusión más importante sea también la más simple: nombrar la enfermedad cambia la práctica médica.

Reconocer formalmente la obesidad no constituye un gesto simbólico. Representa el primer paso para investigar complicaciones, ofrecer tratamientos eficaces, planificar un seguimiento y modificar la evolución clínica de una enfermedad que hoy afecta a más de 1.000 millones de personas en el mundo.

Pero todavía quedaba una pregunta sin responder: si registrar el diagnóstico mejora la atención, ¿por qué médicos y pacientes tardan tantos años en hablar del peso?

ACTION-IO: el estudio que mostró por qué médicos y pacientes nunca hablan de obesidad

Si el estudio israelí demostró que la obesidad rara vez queda registrada como diagnóstico, todavía faltaba comprender por qué ocurre ese fenómeno.

¿El problema radica en los pacientes? ¿En los profesionales? ¿En ambos?

Con el objetivo de responder estas preguntas, un grupo internacional de investigadores, en colaboración con especialistas en obesidad y ciencias del comportamiento, puso en marcha el proyecto ACTION-IO (Awareness, Care and Treatment In Obesity Management–International Observation), la mayor investigación realizada hasta el momento sobre la percepción de la obesidad por parte de pacientes y profesionales de la salud (7).

ACTION-IO fue una encuesta internacional transversal diseñada para explorar conocimientos, creencias, barreras y conductas relacionadas con el diagnóstico y el tratamiento de la obesidad.

Los resultados principales fueron publicados en 2020 en el Journal of Clinical Medicine y posteriormente se complementaron con múltiples análisis nacionales y regionales (7).

El estudio incluyó 14.502 adultos con obesidad y 2.785 profesionales de la salud pertenecientes a 11 países: Australia, Canadá, Israel, Italia, Japón, México, Arabia Saudita, Corea del Sur, España, Emiratos Árabes Unidos y Reino Unido.

Todos los participantes respondieron cuestionarios estructurados y validados que exploraban múltiples dimensiones:

• Percepción de la obesidad como enfermedad.
• Responsabilidad atribuida al paciente.
• Intentos previos de descenso de peso.
• Barreras para consultar.
• Experiencias durante las consultas médicas.
• Expectativas respecto del tratamiento.

Los resultados revelaron una brecha sorprendente entre lo que piensan los pacientes y lo que creen los médicos.

Tiempo hasta la primera charla con el médico

Uno de los hallazgos más impactantes fue el tiempo transcurrido entre el momento en que una persona comenzaba a tener dificultades importantes con su peso y la primera conversación con un profesional de la salud.

En promedio, transcurrían 6 años antes de que ese diálogo ocurriera.

En algunos países el retraso era incluso mayor y se aproximaba a 8 o 9 años, un período suficiente para que aparezcan diabetes tipo 2, hipertensión arterial, apnea obstructiva del sueño o enfermedad hepática asociada a disfunción metabólica.

Las causas del retraso

El dato más llamativo fue que el retraso no obedecía a una sola causa.

El 82 % de las personas con obesidad consideraba que perder peso era enteramente su responsabilidad.

Muchos pacientes interpretaban que consultar por obesidad equivalía a admitir un fracaso personal.

Por ese motivo, intentaban resolver el problema repetidamente por sus propios medios antes de solicitar ayuda profesional.

De hecho, la mayoría había realizado múltiples intentos previos de descenso de peso mediante dietas, actividad física o programas comerciales.

Sin embargo, solo una minoría conseguía mantener la pérdida ponderal durante más de un año, un resultado que hoy sabemos responde en gran medida a mecanismos biológicos de adaptación y no únicamente a la falta de adherencia.

La visión de los profesionales tampoco coincidía con la realidad observada.

Una proporción importante de los médicos manifestó que evitaba iniciar la conversación porque consideraba que sus pacientes no estaban suficientemente motivados para perder peso.

Sin embargo, el 68 % de las personas con obesidad expresó que esperaba que fuera el profesional quien iniciara la conversación.

Es decir, mientras el médico esperaba que el paciente planteara el problema, el paciente esperaba exactamente lo contrario.

Este fenómeno generó un verdadero vacío comunicacional: ninguna de las partes daba el primer paso y las conversaciones se postergaban durante años.

Las barreras para los médicos

ACTION-IO también permitió identificar las principales barreras percibidas por los profesionales.

Las más frecuentes fueron:

• La falta de tiempo durante la consulta.
• La percepción de que los pacientes no estaban preparados para modificar su estilo de vida.
• La escasa disponibilidad de tratamientos eficaces, una percepción comprensible antes de la aparición de los agonistas del receptor GLP-1 y de la tirzepatida.
• El temor a ofender al paciente o deteriorar la relación médico-paciente.

Paradójicamente, la mayoría de las personas con obesidad manifestó que agradecía que el médico abordara el tema cuando lo hacía con respeto, sin culpabilizar y centrando la conversación en la salud.

El problema de las “decisiones individuales”

Otro hallazgo especialmente relevante fue que muchos profesionales continuaban interpretando la obesidad principalmente como el resultado de decisiones individuales.

Sin embargo, durante los últimos 20 años la investigación básica y clínica demostró que la enfermedad está determinada por una compleja interacción entre factores genéticos, neuroendocrinos, metabólicos, ambientales, psicológicos y sociales.

Después de una pérdida importante de peso, el organismo activa respuestas biológicas destinadas a recuperar el tejido adiposo perdido.

Aumenta la secreción de grelina, disminuyen hormonas anorexigénicas como el péptido YY y el GLP-1 endógeno, desciende el gasto energético basal y aparecen múltiples adaptaciones destinadas a recuperar el tejido adiposo perdido.

Estas respuestas ayudan a explicar por qué mantener el descenso de peso resulta extraordinariamente difícil incluso en personas altamente motivadas.

ACTION-IO mostró que el principal obstáculo no siempre es la ausencia de tratamientos, sino que muchas veces la conversación diagnóstica nunca llega a producirse.

Médicos y pacientes comparten el mismo objetivo —mejorar la salud—, pero parten de supuestos diferentes acerca de quién debe iniciar el diálogo.

Probablemente esa sea una de las razones por las cuales la obesidad continúa siendo una de las enfermedades crónicas más subdiagnosticadas del mundo.

Millones de historias clínicas y una misma conclusión: la obesidad rara vez se diagnostica y todavía menos se trata

Los resultados de ACTION-IO reflejaban las percepciones de pacientes y profesionales. Sin embargo, persistía una pregunta fundamental: ¿esas percepciones realmente se traducen en la práctica clínica cotidiana?

Para responderla, investigadores de la Universidad de Oxford analizaron una de las bases de datos de atención primaria más importantes del mundo: el Clinical Practice Research Datalink (CPRD) del Reino Unido (8).

Los resultados fueron publicados en 2019 en PLoS Medicine y constituyen uno de los mayores estudios poblacionales sobre el manejo clínico de la obesidad.

Los investigadores analizaron las historias clínicas electrónicas de 2.671.739 adultos con un IMC igual o superior a 30 kg/m², atendidos entre 2007 y 2017 en 381 centros de atención primaria distribuidos en Inglaterra.

El seguimiento acumuló más de 11 millones de personas-año, permitiendo reconstruir con precisión qué ocurría desde el momento en que una persona cumplía criterios diagnósticos de obesidad.

A pesar de que todos los participantes presentaban obesidad documentada por IMC, solo el 31,1 % tenía registrado un diagnóstico codificado de obesidad en su historia clínica.

En otras palabras, casi 7 de cada 10 personas con obesidad nunca recibían un diagnóstico formal.

La situación era todavía más llamativa cuando se analizaba el tratamiento.

Durante un seguimiento mediano cercano a 9 años, apenas el 19,9 % recibió alguna derivación a un programa estructurado de descenso de peso.

El uso de farmacoterapia fue excepcional. Solo el 1,3 % recibió una prescripción de medicamentos específicos para la obesidad, cifra que refleja las limitadas opciones terapéuticas disponibles durante el período estudiado, previo a la aparición de la semaglutida 2,4 mg y de la tirzepatida.

Incluso la cirugía bariátrica, indicada únicamente para personas cuidadosamente seleccionadas, alcanzó apenas al 0,6 % de toda la cohorte.

Los investigadores también analizaron qué características aumentaban la probabilidad de recibir atención específica.

Las mujeres tenían mayor probabilidad de recibir un diagnóstico formal que los hombres. Del mismo modo, las personas con obesidad grado III (IMC ≥ 40 kg/m²) eran considerablemente más propensas a ser derivadas para tratamiento que aquellas con obesidad grado I.

La presencia de comorbilidades, especialmente diabetes tipo 2, hipertensión arterial y apnea obstructiva del sueño, también incrementaba significativamente la posibilidad de recibir una intervención.

Este hallazgo sugiere que, en muchos casos, la obesidad continúa siendo abordada solo después de que aparecen sus complicaciones.

Los autores también evaluaron la eficacia de las intervenciones realizadas en la práctica clínica.

La probabilidad de alcanzar una reducción del 5 % del peso corporal, considerada el umbral mínimo asociado con beneficios metabólicos clínicamente relevantes, fue relativamente baja.

Entre las mujeres, la tasa anual de lograr ese objetivo osciló entre 10 y 15 %, mientras que en los hombres fue aún menor.

Las pérdidas iguales o superiores al 10 % del peso corporal fueron infrecuentes y la recuperación posterior del peso representó la evolución más habitual.

El principal problema identificado no fue únicamente la limitada eficacia de las intervenciones disponibles, sino que la mayoría de las personas con obesidad nunca llegaba siquiera a ingresar en un circuito de tratamiento.

Aunque este estudio se realizó antes de la disponibilidad de los actuales agonistas del receptor GLP-1 y de los agonistas duales GIP/GLP-1, sus resultados continúan siendo relevantes.

Los autores concluyeron que la atención primaria representa una oportunidad extraordinaria para identificar precozmente la obesidad e iniciar intervenciones oportunas. Sin embargo, esa oportunidad continúa desaprovechándose con demasiada frecuencia.

El mensaje que surge al integrar este trabajo con ACTION-IO y con la cohorte israelí resulta difícil de ignorar.

La obesidad no solo es una enfermedad frecuente. Es, además, una enfermedad que permanece durante años sin ser reconocida formalmente.

Del diagnóstico al diálogo: cómo comunicar una enfermedad sin aumentar el estigma

Durante décadas, una parte importante del problema estuvo relacionada con el lenguaje.

Términos como “obeso”, “gordo” o “exceso de peso” fueron utilizados con frecuencia como descripciones clínicas. Sin embargo, la evidencia acumulada durante los últimos años mostró que las palabras elegidas por el profesional pueden influir directamente sobre la relación médico-paciente, la adherencia al tratamiento e incluso la decisión de volver, o no, a una nueva consulta.

El estigma no constituye solamente un problema social: también puede convertirse en una barrera sanitaria.

Diversos estudios cualitativos y cuantitativos realizados en Europa, Estados Unidos y Australia muestran que muchas personas con obesidad recuerdan experiencias negativas durante consultas médicas relacionadas con comentarios estigmatizantes acerca de su peso (9-11).

El estigma se asocia con mayor prevalencia de ansiedad, depresión, trastornos por atracón, evitación del sistema sanitario, retraso en la consulta y peor adherencia a los tratamientos.

Paradójicamente, también favorece nuevas ganancias de peso mediante mecanismos psicológicos y neuroendocrinos relacionados con el estrés crónico (9).

Por este motivo, las principales sociedades científicas internacionales recomiendan utilizar un lenguaje centrado en la persona.

La European Association for the Study of Obesity, la American Association of Clinical Endocrinology, la Obesity Society y la The Lancet Commission on Clinical Obesity recomiendan evitar expresiones que reduzcan a la persona a su diagnóstico.

La diferencia parece sutil, pero tiene profundas implicancias.

No es lo mismo decir “un obeso” que “una persona con obesidad”.

En el primer caso, la enfermedad define a la persona. En el segundo, la obesidad constituye una condición médica más dentro de la historia clínica del paciente, del mismo modo que hablamos de persona con diabetes, persona con insuficiencia cardíaca o persona con enfermedad renal crónica.

Este cambio refleja un concepto fundamental.

La obesidad no representa un rasgo de personalidad ni un fracaso moral. Es una enfermedad compleja determinada por distintos factores.

Obesidad preclínica y obesidad clínica: una nueva forma de pensar el diagnóstico

En 2025, la The Lancet Commission on Clinical Obesity propuso un cambio conceptual de enorme trascendencia.

La comisión reunió a 58 expertos de múltiples disciplinas y revisó de forma sistemática la evidencia disponible para diferenciar 2 situaciones clínicas que durante décadas fueron agrupadas bajo una misma definición.

La propuesta busca desplazar el foco desde el peso corporal aislado hacia las consecuencias funcionales y orgánicas del exceso de adiposidad.

Por un lado, introdujo el concepto de obesidad preclínica, caracterizada por un exceso de adiposidad que todavía no produce alteraciones objetivas de órganos o sistemas, pero que aumenta significativamente el riesgo de desarrollar complicaciones futuras.

Por otro, definió la obesidad clínica como aquella en la que el exceso de tejido adiposo ya produce alteraciones funcionales u orgánicas demostrables, independientemente del índice de masa corporal.

Entre los ejemplos incluidos se encuentran la apnea obstructiva del sueño, la insuficiencia cardíaca relacionada con la obesidad, la esteatosis hepática asociada a disfunción metabólica (MASLD), la limitación funcional por exceso de adiposidad y múltiples complicaciones cardiometabólicas (6).

Durante décadas, el índice de masa corporal fue prácticamente el único criterio utilizado para definir obesidad.

La comisión sostiene que el IMC continúa siendo una excelente herramienta de tamizaje poblacional, pero no siempre refleja la verdadera carga de enfermedad.

Por ese motivo recomienda complementar su utilización con la circunferencia de cintura, otras medidas de adiposidad y, especialmente, con una evaluación sistemática de las complicaciones relacionadas con el exceso de tejido adiposo.

En otras palabras, el diagnóstico deja de centrarse exclusivamente en el peso para orientarse hacia las consecuencias clínicas de la enfermedad.

Las conclusiones: ¿qué nos deja la evidencia?

Los estudios publicados durante los últimos años permiten extraer una conclusión consistente.

La obesidad continúa siendo una de las enfermedades crónicas más subdiagnosticadas del mundo.

Las investigaciones realizadas en Israel, el Reino Unido y otros países muestran que una proporción importante de las personas que cumplen criterios diagnósticos nunca recibe un diagnóstico formal registrado en su historia clínica.

ACTION-IO demostró además que los pacientes y los profesionales suelen esperar que sea el otro quien inicie la conversación, generando retrasos que, en promedio, alcanzan varios años.

Las consecuencias son relevantes.

El diagnóstico formal aumenta la probabilidad de investigar complicaciones, ofrecer intervenciones estructuradas, indicar tratamiento farmacológico cuando corresponde y derivar oportunamente a equipos especializados.

En otras palabras, nombrar la enfermedad modifica la práctica clínica.

La irrupción de tratamientos capaces de producir pérdidas de peso del 15 al 25 %, junto con la creciente evidencia sobre sus beneficios cardiovasculares, renales y metabólicos, vuelve todavía más importante el diagnóstico precoz.

La obesidad ya no puede considerarse simplemente un factor de riesgo ni un problema exclusivamente relacionado con el estilo de vida.

Hoy sabemos que se trata de una enfermedad crónica, compleja, multifactorial y recidivante.

Y, como ocurre con cualquier otra enfermedad crónica, el primer paso para tratarla sigue siendo reconocerla y diagnosticarla.