Puntos Clave
- Prevalencia y demografía: la neuropatía periférica afecta al 1 % de los adultos a nivel mundial, pero aumenta al 6-10 % en personas mayores de 60 años.
- Causas principales en Occidente: la diabetes, el consumo de alcohol, las quimioterapias neurotóxicas y los factores genéticos son las etiologías más frecuentes en Estados Unidos y Europa.
- Fenotipo LDPN: la neuropatía periférica suele ser dependiente de la longitud, por lo que los síntomas comienzan en los axones más largos, especialmente en los dedos de los pies, y progresan simétricamente hacia las rodillas y las manos.
- Predominio sensorial: la LDPN afecta típicamente más a los axones sensoriales que a los motores, manifestándose inicialmente como entumecimiento, hormigueo o dolor neuropático.
- Pruebas diagnósticas iniciales: se recomienda tamizaje con glucosa en sangre, vitamina B12 con metabolitos, como ácido metilmalónico, y electroforesis de proteínas séricas con inmunofijación.
- Etiología idiopática: pese a las pruebas exhaustivas, hasta un 27 % de los adultos con neuropatía no tiene una causa identificable.
- Estudios electrodiagnósticos: la electromiografía y los estudios de conducción nerviosa ayudan a distinguir entre fisiopatología axonal y desmielinizante.
- Manejo del dolor de primera línea: se recomiendan gabapentina, pregabalina, duloxetina, venlafaxina y antidepresivos tricíclicos como amitriptilina.
- Variantes diabéticas: la diabetes causa más del 50 % de las neuropatías en poblaciones occidentales, pero también existe la neuropatía inducida por el tratamiento tras una corrección rápida de la hiperglucemia.
- Pronóstico: la reversión completa del daño nervioso es poco común; el objetivo principal suele ser detener la progresión y manejar los síntomas.
Introducción y epidemiología
La neuropatía periférica se define como el daño de los nervios periféricos y representa una causa importante de discapacidad neurológica a nivel mundial.
En 2021, la neuropatía diabética fue identificada como la quinta causa neurológica más común de discapacidad por el Global Burden of Disease, afectando a unos 206 millones de personas.
La neuropatía periférica es frecuente, discapacitante y especialmente relevante en contextos de diabetes, envejecimiento y exposición a tóxicos o fármacos neurotóxicos.
Mientras que en países de altos ingresos predominan causas metabólicas y tóxicas, en países de bajos ingresos adquieren mayor relevancia las causas infecciosas, como la lepra y el VIH.
Fisiopatología
La neuropatía resulta del daño a neuronas sensoriales, motoras o autonómicas.
En la neuropatía periférica dependiente de la longitud (LDPN), los axones más largos son los más vulnerables.
Los axones que llegan hasta los dedos de los pies pueden medir hasta un metro y tienen altas demandas metabólicas para sostener el transporte axonal.
Esta vulnerabilidad explica por qué los síntomas suelen comenzar en los pies y avanzar de manera progresiva y simétrica.
Las células de Schwann cumplen un papel crítico al mielinizar axones grandes o envolver fibras pequeñas no mielinizadas.
Además, contribuyen a mantener la salud axonal mediante factores de crecimiento y la regulación del metabolismo del hierro y el lactato.
El daño de las células de Schwann enlentece la conducción nerviosa y contribuye a la degeneración axonal.
La vulnerabilidad sensorial predominante en la LDPN podría explicarse por la presencia de capilares fenestrados en los ganglios de la raíz dorsal.
Esto reduce la barrera sangre-neurona y aumenta la exposición a factores sistémicos como la hiperglucemia o medicamentos neurotóxicos.
Presentación clínica de la LDPN
La LDPN suele presentarse de forma insidiosa, con progresión durante semanas o meses y distribución simétrica.
El patrón típico comienza en los pies, asciende por las piernas y, cuando alcanza las rodillas, puede aparecer en las puntas de los dedos de las manos.
Historia clínica. Los síntomas iniciales típicos son entumecimiento, que refleja pérdida sensorial, y parestesias, como hormigueo o pinchazos en los pies.
El dolor neuropático puede manifestarse como ardor, puñaladas o descargas eléctricas.
A medida que la neuropatía progresa, los síntomas ascienden por las piernas. Cuando llegan a las rodillas, el paciente a menudo comienza a sentir síntomas en las puntas de los dedos de las manos, por la longitud similar de los nervios involucrados.
La distribución en “guante y media” es una pista clínica clásica de neuropatía dependiente de la longitud.
Examen físico. Debe incluir la evaluación de la sensación vibratoria, la propiocepción, el pinchazo y la temperatura, comenzando desde el dedo gordo del pie y avanzando proximalmente.
La presencia del signo de Romberg indica una propiocepción alterada.
Los reflejos tendinosos profundos del tobillo suelen estar reducidos o ausentes.
El examen neurológico permite estimar el tipo de fibra afectada, la distribución del daño y la necesidad de estudios complementarios.
Características atípicas. Es crucial identificar signos que sugieran procesos inmunológicos, inflamatorios o neoplásicos.
Entre ellos se incluyen debilidad motora severa, progresión rápida en días a semanas, asimetría, pérdida de peso, fiebre o afectación de otros órganos.
Pruebas diagnósticas
El diagnóstico de la LDPN es fundamentalmente clínico, pero las pruebas ayudan a identificar la etiología.
Las pruebas iniciales deben orientarse a detectar causas frecuentes, reversibles o tratables.
Laboratorio. Los estudios recomendados incluyen glucosa en ayunas, hemoglobina A1c, vitamina B12 con ácido metilmalónico y, opcionalmente, homocisteína.
También se recomienda electroforesis de proteínas séricas con inmunofijación para detectar gammapatías monoclonales.
Estudios electrodiagnósticos. Los estudios de conducción nerviosa (NCS) y la electromiografía (EMG) confirman la presencia de neuropatía y determinan si el proceso es axonal o desmielinizante.
En la neuropatía axonal predominan amplitudes reducidas; en la desmielinizante se observan velocidades lentas y latencias prolongadas.
Aunque no siempre son necesarios en casos claros de diabetes, los estudios electrodiagnósticos pueden cambiar el diagnóstico o el manejo en el 24-43 % de los pacientes.
Pruebas autonómicas. Se reservan para pacientes con síntomas prominentes, como hipotensión ortostática o disfunción gastrointestinal.
El QSART mide la producción de sudor y tiene una sensibilidad del 73-80 % para neuropatía de fibras pequeñas.
Biopsia de piel. Se utiliza para diagnosticar la neuropatía de fibras pequeñas mediante la medición de la densidad de fibras nerviosas epidérmicas.
La biopsia de piel tiene una sensibilidad aproximada del 80 % y una especificidad del 90 %, aunque su utilidad para determinar la causa es limitada.
Etiologías comunes y su tratamiento
Las causas de neuropatía periférica son múltiples, pero algunas etiologías concentran gran parte de los casos en la práctica clínica.
Identificar la causa es fundamental porque algunas neuropatías pueden estabilizarse, tratarse o prevenir complicaciones si se reconocen a tiempo.
Diabetes y síndrome metabólico
La diabetes causa hasta el 50 % de los casos de neuropatía.
El riesgo aumenta con la duración de la enfermedad, la edad y niveles elevados de HbA1c.
El control glucémico es altamente efectivo para prevenir la LDPN en la diabetes tipo 1, pero tiene efectos más modestos en la diabetes tipo 2 una vez establecida la neuropatía.
Una variante importante es la neuropatía inducida por el tratamiento, caracterizada por dolor agudo severo tras una caída rápida de la HbA1c, especialmente cuando el descenso supera el 2 % en 3 meses.
Desequilibrios nutricionales
Las deficiencias y toxicidades nutricionales son causas relevantes de neuropatía periférica.
Vitamina B12. La deficiencia puede ocurrir por malabsorción, cirugía bariátrica, uso de metformina, inhibidores de la bomba de protones o dietas veganas.
El tratamiento consiste en suplementación oral o intramuscular de 1 mg.
La deficiencia de vitamina B12 es una causa tratable que no debe pasarse por alto.
Cobre. Su deficiencia puede imitar la deficiencia de B12 y se asocia con malabsorción del intestino delgado.
Vitamina B6. Tanto la deficiencia como la toxicidad por piridoxina pueden causar neuropatía.
La toxicidad puede aparecer con dosis mayores a 50 mg/día a largo plazo, afecta los ganglios de la raíz dorsal y puede ser irreversible.
La vitamina B6 es un ejemplo crítico: tanto su falta como su exceso pueden dañar el sistema nervioso periférico.
Tiamina. La deficiencia de vitamina B1 causa beriberi, seco o húmedo, y es común en el trastorno por consumo de alcohol o en la malnutrición severa.
Debe reemplazarse antes de administrar glucosa para evitar el síndrome de Wernicke-Korsakoff.
Alcohol
La neuropatía afecta aproximadamente al 46 % de los individuos con trastorno por consumo crónico de alcohol.
En estos pacientes puede ser difícil distinguir cuánto del daño se debe a la neurotoxicidad directa del etanol y cuánto a deficiencias vitamínicas acompañantes.
La evaluación nutricional y el abordaje del consumo de alcohol forman parte del tratamiento integral.
Gammapatías monoclonales
Cerca del 10 % de los pacientes con neuropatía tiene una proteína monoclonal.
La asociación es más común con IgM que con IgG o IgA.
Ante una gammapatía monoclonal, es imperativo descartar trastornos de células plasmáticas como mieloma múltiple o amiloidosis AL.
La electroforesis de proteínas séricas con inmunofijación cumple un rol central en esta pesquisa.
Causas hereditarias
La enfermedad de Charcot-Marie-Tooth (CMT) es la causa hereditaria más frecuente.
Se caracteriza por deformidades en los pies, como pie cavo y dedos en martillo, además de debilidad distal con poco dolor.
La presencia de deformidades crónicas en los pies, antecedentes familiares y debilidad distal debe hacer sospechar una neuropatía hereditaria.
Recientemente surgieron terapias para la amiloidosis hereditaria por transtiretina (hATTR), como estabilizadores de la proteína, entre ellos tafamidis y diflunisal, o silenciadores genéticos como patisiran y vutrisiran.
Estas terapias han mostrado mejoras significativas en calidad de vida y puntuaciones de deterioro.
Medicamentos y neuropatía inducida por quimioterapia
La neuropatía inducida por quimioterapia (CIPN) afecta al 50 % de los pacientes tratados con agentes neurotóxicos.
Entre ellos se incluyen taxanos, como paclitaxel; platinos, como cisplatino y oxaliplatino; y alcaloides de la vinca, como vincristina.
La CIPN es dependiente de la dosis y puede persistir o incluso empeorar luego de suspender el fármaco.
En el caso de los platinos, puede observarse un empeoramiento semanas después de suspender el tratamiento, fenómeno conocido como efecto de costa.
Manejo de la neuropatía periférica
El manejo de la neuropatía periférica combina la identificación y tratamiento de la causa, la prevención de complicaciones y el alivio sintomático.
En muchos pacientes, el objetivo realista no es revertir por completo el daño nervioso, sino detener la progresión, reducir síntomas y prevenir complicaciones.
Síntomas sensoriales y cuidado del pie
Para mitigar el riesgo de úlceras e infecciones debido a la falta de sensibilidad, se recomienda la inspección diaria de los pies.
También se recomienda usar calzado adecuado y evitar el agua caliente sin comprobar previamente la temperatura con las manos.
El cuidado del pie es una intervención preventiva esencial, especialmente en pacientes con neuropatía diabética.
Dolor neuropático
El manejo farmacológico busca reducir el dolor, aunque rara vez lo elimina por completo.
Los fármacos de primera línea incluyen ligandos de la subunidad α2-δ de los canales de calcio, como gabapentina y pregabalina.
También se utilizan inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina, como duloxetina y venlafaxina, y antidepresivos tricíclicos como amitriptilina.
El tratamiento del dolor neuropático debe individualizarse según comorbilidades, tolerancia, edad, interacciones y objetivos del paciente.
Las dosis mencionadas en la revisión incluyen gabapentina 1200-3600 mg/día, pregabalina 300-600 mg/día, duloxetina 60-120 mg/día y amitriptilina 10-75 mg/día.
La combinación de un segundo agente de una clase diferente puede ofrecer beneficios adicionales en algunos pacientes.
Para dolor localizado, pueden considerarse opciones tópicas como lidocaína al 5 % y capsaicina al 8 %.
No se recomiendan los opioides para el dolor neuropático.
Entre las opciones no farmacológicas, la estimulación de la médula espinal mostró mejoras de al menos 50 % en el dolor en el 79 % de los pacientes con neuropatía diabética dolorosa, frente al 5 % bajo manejo convencional.
Síntomas motores
La fisioterapia se centra en la seguridad de la marcha para reducir el riesgo de caídas.
En casos de debilidad severa, pueden ser necesarios órtesis, andadores o sillas de ruedas.
La rehabilitación no solo busca mejorar fuerza o movilidad: también previene caídas, lesiones y pérdida de independencia.
Conclusiones
Resultados observados. La prevalencia de la neuropatía periférica es alta, especialmente en la población de edad avanzada y en pacientes con diabetes.
La mayoría de los casos sigue un patrón dependiente de la longitud y es de naturaleza axonal.
Las terapias de primera línea para el dolor neuropático muestran eficacia variable y a menudo logran solo una reducción parcial de los síntomas.
Interpretación de los autores. El diagnóstico se basa principalmente en la clínica, pero las pruebas de laboratorio son esenciales para identificar causas reversibles o tratables.
La identificación de características atípicas es fundamental para derivar rápidamente a especialistas ante la sospecha de procesos inflamatorios, inmunológicos o autoinmunes tratables.
La clave clínica está en distinguir la neuropatía típica dependiente de la longitud de los patrones atípicos que pueden indicar enfermedades urgentes o tratables.
Implicancias clínicas. El control glucémico temprano es vital para la prevención, particularmente en la diabetes tipo 1.
En el manejo del dolor, se debe priorizar la personalización del tratamiento según las comorbilidades y considerar terapias combinadas o neuromodulación invasiva en casos persistentes.
¿Qué nos deja este estudio?
Este artículo constituye una guía práctica y actualizada para el médico generalista y el especialista sobre una de las complicaciones neurológicas más frecuentes en la práctica diaria.
El aporte principal es que sistematiza el algoritmo diagnóstico y diferencia la presentación típica de las banderas rojas que sugieren causas más graves y urgentes de tratar.
Además, actualiza las opciones de tratamiento para el dolor neuropático y las nuevas terapias genéticas para condiciones hereditarias.
El estudio menciona que hasta un 27 % de los casos permanecen como idiopáticos tras las pruebas estándar.
Esto sugiere la necesidad de investigar causas aún no identificadas o biomarcadores más sensibles.
Dada la carga global de la diabetes y el envejecimiento de la población, el manejo adecuado de la neuropatía es crucial para reducir discapacidad, caídas y complicaciones graves como amputaciones.
Los autores reconocen que la reversión del daño nervioso es infrecuente con las herramientas actuales.
También advierten sobre la toxicidad por vitamina B6, muchas veces ignorada en pacientes que se automedican con suplementos.
Otra precaución importante es el riesgo de neuropatía inducida por el tratamiento tras descensos rápidos de la glucosa.
