Por qué no es una consulta menor

Desde el punto de vista epidemiológico, las mordeduras son eventos frecuentes y, en la mayoría de los casos, prevenibles. A nivel mundial se estiman decenas de millones de mordeduras por año, con el perro como principal agresor.

En Argentina, aunque la rabia humana es excepcional, la carga asistencial es alta: el Boletín Epidemiológico Nacional informó casi 19.000 notificaciones de accidentes potencialmente rábicos sólo en 2025, más del doble que el período previo.

El problema no es sólo la rabia. Desde el punto de vista infeccioso, las mordeduras de gato se infectan con mucha más frecuencia que las de perro, con tasas que pueden alcanzar el 30%, porque generan heridas puntiformes profundas que sellan rápidamente y dejan bacterias en planos cerrados. En la mano, esto se traduce en internaciones, cirugías y secuelas funcionales en una proporción nada despreciable. Incluso las mordeduras de perro, que en promedio se infectan menos, pueden complicarse cuando hay aplastamiento, tejido desvitalizado o compromiso articular.

Por eso, aunque muchas lesiones “parezcan chicas”, el abordaje suele ser más complejo de lo que aparenta.

1. La primera decisión: ¿esto es realmente una herida simple?

Cuando se evalúa por primera vez un paciente con una mordedura, la prioridad es decidir si se está frente a una lesión superficial de bajo riesgo o a una mordedura con potencial de complicación local o sistémica.

Hay tres preguntas que ordenan la conducta.

1. La primera es dónde está la herida y qué tan profunda parece. Las mordeduras en mano, pie, cara, cuello o cerca de una articulación no se comportan como las del muslo o el tronco. Las punciones profundas, típicas de gato, son más peligrosas que las laceraciones abiertas que drenan.
2. La segunda es cómo está el paciente. Un adulto sano no tiene el mismo riesgo que una persona con asplenia, cirrosis, alcoholismo, diabetes descompensada o inmunosupresión. En estos pacientes, incluso una herida aparentemente pequeña puede evolucionar a bacteriemia o sepsis por gérmenes como Capnocytophaga canimorsus.
3. La tercera es el contexto del animal. No es lo mismo un perro propio, sano y vacunado, que un animal desconocido, no localizable o con conducta extraña.

Si la herida compromete tendones, articulaciones o nervios, si hay sangrado importante, pérdida de movilidad, dolor desproporcionado o signos de infección franca, la conducta es clara: estabilizar lo básico y derivar a guardia hospitalaria. Ese paciente no se resuelve en domicilio.

2. Lo que sí hay que hacer siempre: limpieza exhaustiva

Si hay una intervención que cambia el pronóstico, es el lavado.

Las recomendaciones internacionales para mordeduras y para exposición a rabia coinciden en algo simple: agua, jabón, volumen y tiempo. Idealmente irrigar durante 10 a 15 minutos, removiendo coágulos, saliva y suciedad. Si se dispone, luego se puede aplicar povidona yodada o clorhexidina, pero eso no reemplaza al lavado mecánico.

En la primera atención, aun fuera de un medio hospitalario, el principio se mantiene: abrir la herida lo suficiente como para permitir el arrastre y no limitarse a “pasar un algodón con antiséptico”.

Este paso es clave tanto para reducir la carga bacteriana como para disminuir el riesgo de transmisión de rabia.

3. ¿Cerrar o no cerrar?

En la mayoría de las mordeduras atendidas en domicilio, la respuesta prudente es no cerrar.

Las heridas puntiformes, las de mano, las que tienen edema o bordes irregulares y las que consultan tarde no deberían suturarse en el domicilio. El cierre favorece la infección en un terreno ya contaminado.

Las excepciones clásicas son algunas laceraciones faciales recientes, bien lavadas y con bajo riesgo de infección, donde el beneficio estético puede justificar el cierre primario, pero incluso en esos casos muchas veces es preferible derivar para sutura en un ámbito con mejor control de asepsia y exploración.

La conducta habitual debería ser: limpieza, apósito estéril, indicaciones claras de control y reevaluación.

4. Antibióticos: no para todos, pero sí para los que lo necesitan

No todas las mordeduras requieren antibiótico, pero hay situaciones en las que la evidencia respalda su uso.

En términos prácticos, si la mordedura es de gato, especialmente si es en mano o es una punción profunda, el antibiótico está indicado. También está justificado si la herida es en mano, pie o cara, si está cerca de una articulación, si hay aplastamiento, si se va a cerrar, si el paciente consulta tarde o si tiene comorbilidades relevantes.

El germen más frecuentemente implicado es Pasteurella multocida, presente en la boca de gatos y perros, junto con flora mixta aerobia y anaerobia. Por eso, el esquema de elección ambulatorio es amoxicilina con ácido clavulánico.

Como profilaxis, se suele indicar tratamiento por 3 a 5 días. Si ya hay signos de infección, el tratamiento se extiende en general 7 a 10 días. Si la evolución es tórpida o hay compromiso profundo, el paciente debe derivarse para evaluación hospitalaria y antibióticos endovenosos.

En individuos alérgicos a beta lactámicos pueden usarse esquemas alternativos combinados, pero en heridas de mano o en pacientes de alto riesgo, el umbral para derivar debería ser bajo, más que intentar resolver con antibióticos orales en domicilio.

5. Rabia: cuándo hay que activar el circuito, sin demoras

Aunque la rabia humana es extremadamente infrecuente en Argentina, el enfoque no puede basarse en la probabilidad, sino en la gravedad del desenlace y en la posibilidad de prevención.

Cada mordedura debe evaluarse como potencialmente rábica hasta demostrar lo contrario.

Si el animal es perro o gato conocido, sano y disponible para observación veterinaria, y la mordedura fue leve, muchas jurisdicciones optan por observar al animal durante 10 días. Si el animal permanece asintomático, no se indica profilaxis al paciente. Esta decisión debe articularse con el sistema de vigilancia local.

Si el animal es desconocido, no puede ser localizado, pertenece a fauna silvestre o presenta conducta compatible con enfermedad neurológica, la conducta es clara: lavado inmediato de la herida y derivación urgente para iniciar profilaxis postexposición.

Según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud, las mordeduras con solución de continuidad, especialmente en cabeza, cuello, cara o manos, se consideran exposición grave y requieren vacuna antirrábica más inmunoglobulina infiltrada en la herida, además del esquema de vacunación.

Durante la primera atención, lo fundamental es no retrasar la decisión. El médico no tiene que aplicar la vacuna, pero sí debe indicar y documentar la necesidad de derivación inmediata.

En Argentina, ante un accidente potencialmente rábico, el paciente debe ser derivado de inmediato a una guardia hospitalaria o al centro de salud de referencia de zoonosis de su jurisdicción, y debe notificarse el evento al sistema sanitario local para la evaluación del animal y la indicación de profilaxis. El Ministerio de Salud de la Nación y los programas provinciales de zoonosis coordinan la indicación y provisión de vacuna e inmunoglobulina según cada caso.

6. Tétanos: una oportunidad que no hay que perder

Las mordeduras se consideran heridas potencialmente tetanígenas.

Por eso, en cada paciente hay que revisar, aunque sea de manera aproximada, el estado de vacunación antitetánica.

• Si el paciente tiene esquema completo y refuerzo reciente, no requiere conducta adicional.
• Si el último refuerzo fue hace muchos años, puede corresponder refuerzo según el tipo de herida.
• Si el esquema es incompleto o desconocido y la herida es de riesgo, la conducta puede incluir vacuna e inmunoglobulina antitetánica.

Dado que muchas veces en un consultorio o en un domicilio no se dispone de la vacuna ni de la inmunoglobulina, la decisión es identificar el riesgo y derivar para aplicación en el mismo día cuando corresponde.

Dar antibióticos no reemplaza de ninguna manera la profilaxis antitetánica.

7. Cuándo la conducta correcta es derivar, aunque “no parezca tan grave”

Hay escenarios en los que intentar resolver en domicilio no es lo más seguro.

Debe derivarse a guardia hospitalaria si hay sospecha de compromiso tendinoso, articular o vascular, si hay signos de infección sistémica, si la herida es profunda en mano, si el paciente es inmunocomprometido o si se requiere profilaxis antirrábica.

Las conclusiones: un problema frecuente que nos exige ser metódicos

La mordedura de perro o gato no es una consulta trivial, pero tampoco es una catástrofe en la mayoría de los casos si se maneja con criterio.

La clave en la primera atención es tener un esquema mental claro: evaluar riesgo real, limpiar bien, decidir antibiótico cuando corresponde, no cerrar lo que no debe cerrarse y activar los circuitos de rabia y tétanos sin demoras innecesarias.

En un país con alta notificación de accidentes potencialmente rábicos y con circulación de variantes virales en fauna silvestre, el médico de primera línea cumple un rol central en la prevención de eventos graves que, en la mayoría de los casos, son completamente evitables.