Una enfermedad frecuente, pero muchas veces ausente de la documentación

En las últimas décadas, la obesidad dejó de ser considerada exclusivamente un factor de riesgo para convertirse en una enfermedad crónica, compleja, multifactorial y recidivante, reconocida como tal por la Organización Mundial de la Salud y por las principales sociedades científicas internacionales (2,3).

La obesidad es una enfermedad crónica, pero en el ámbito hospitalario muchas veces no queda registrada como tal.

Su impacto sanitario es enorme. Más de 1.000 millones de personas viven actualmente con obesidad y la prevalencia continúa aumentando en prácticamente todas las regiones del mundo.

La enfermedad se asocia con un incremento sustancial del riesgo de diabetes tipo 2, hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular aterosclerótica, insuficiencia cardíaca, enfermedad renal crónica, hígado graso asociado a disfunción metabólica, apnea obstructiva del sueño, osteoartritis y al menos 13 tipos de cáncer.

Además, reduce la expectativa de vida y deteriora significativamente la calidad de vida (2,3).

Paradójicamente, pese a su elevada prevalencia y a sus múltiples complicaciones, la obesidad continúa siendo una de las enfermedades menos reconocidas dentro del ámbito hospitalario.

En la práctica cotidiana, muchos pacientes ingresan con un índice de masa corporal (IMC) compatible con obesidad, tienen registrados el peso y la talla durante la internación y reciben tratamiento por enfermedades estrechamente relacionadas con el exceso de tejido adiposo.

Sin embargo, al momento del alta, la obesidad frecuentemente no aparece entre los diagnósticos consignados en la epicrisis.

Podría parecer un detalle administrativo. No lo es.

La epicrisis constituye el principal documento de transición entre el equipo que asistió al paciente durante la internación y el profesional que continuará su seguimiento ambulatorio.

Cuando una enfermedad no figura entre los diagnósticos, disminuye la probabilidad de que sea reevaluada posteriormente, de que motive intervenciones específicas o de que se incorpore al plan terapéutico de largo plazo.

Además, la falta de documentación repercute sobre la calidad de los registros epidemiológicos, dificulta estimar la verdadera carga de enfermedad y limita la planificación sanitaria.

Una enfermedad que no se registra también se vuelve menos visible para el sistema de salud.

Hasta hace pocos años existían numerosos trabajos que sugerían este problema, aunque la mayoría provenía de hospitales individuales y con un número relativamente reducido de pacientes.

Faltaba una evaluación poblacional que permitiera dimensionar con precisión la magnitud del subregistro.

Ese vacío comenzó a resolverse en 2019, cuando investigadores daneses publicaron uno de los estudios más completos realizados hasta el momento sobre la validez y la completitud del diagnóstico hospitalario de sobrepeso y obesidad (1).

¿Cómo estudiaron un problema que parece tan difícil de medir?

El trabajo fue publicado en Clinical Epidemiology en 2019 por Madsen y colaboradores (1).

Los investigadores aprovecharon una de las principales fortalezas del sistema sanitario danés: la existencia de registros nacionales capaces de vincular información clínica obtenida durante la internación con los diagnósticos codificados al momento del alta.

El estudio permitió comparar el IMC registrado durante la internación con los diagnósticos efectivamente consignados en la epicrisis.

Para ello combinaron 2 grandes bases de datos.

Por un lado, utilizaron el Registro Nacional Danés de Pacientes, que almacena todos los diagnósticos hospitalarios codificados según la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-10).

Por otro, recurrieron al Sistema Regional de Información Clínica, donde el personal de salud registra de manera sistemática el peso, la talla y el índice de masa corporal de los pacientes internados.

Gracias a esa integración pudieron responder una pregunta muy sencilla, pero hasta entonces escasamente estudiada: cuando un paciente presenta objetivamente sobrepeso u obesidad según su IMC, ¿esa enfermedad queda efectivamente registrada entre los diagnósticos de la epicrisis?

La pregunta central no era solo si el diagnóstico era correcto, sino si se registraba cuando correspondía.

Para responderla analizaron 2 aspectos diferentes.

El primero fue la validez del diagnóstico. Es decir, cuando el médico consignaba obesidad o sobrepeso como diagnóstico hospitalario, ¿el paciente realmente tenía exceso de peso?

El segundo fue la completitud del registro, probablemente el aspecto más relevante desde el punto de vista asistencial: entre todos los pacientes con sobrepeso u obesidad objetivamente documentados mediante el IMC, ¿qué proporción egresaba con esa enfermedad consignada en la lista de diagnósticos?

Ese análisis permitió cuantificar cuánto de la obesidad “desaparece” durante la transición entre la internación y la epicrisis.

Los resultados: cuando la obesidad desaparece de la epicrisis

Los resultados fueron contundentes.

En primer lugar, los investigadores evaluaron la validez del diagnóstico hospitalario de sobrepeso y obesidad.

Analizaron 19.672 pacientes en quienes la obesidad o el sobrepeso habían sido consignados mediante un código ICD-10 y compararon esa información con el índice de masa corporal registrado durante la internación (1).

Cuando los médicos registraban la obesidad, habitualmente el diagnóstico era correcto.

La concordancia fue elevada. El 87,6 % de los pacientes con un diagnóstico hospitalario de sobrepeso u obesidad presentaban efectivamente un IMC ≥25 kg/m².

Cuando la obesidad figuraba como diagnóstico principal, el valor predictivo positivo ascendía al 94,1 % (1).

Sin embargo, el hallazgo más importante surgió al analizar el problema inverso.

El principal problema no fue diagnosticar obesidad en personas que no la tenían, sino no diagnosticarla en quienes sí la presentaban.

Durante el período estudiado, los investigadores identificaron 234.878 pacientes con un IMC compatible con sobrepeso u obesidad registrado en la historia clínica electrónica.

De ellos, solo 25.619 tenían además un diagnóstico hospitalario codificado de sobrepeso u obesidad (1).

Esto se tradujo en una completitud del registro de apenas 10,9 %.

Dicho de otro modo, el 89,1 % de los pacientes con sobrepeso u obesidad objetivamente documentados nunca tuvo esa enfermedad consignada entre los diagnósticos de egreso.

El mensaje es claro. El principal problema no consiste en diagnosticar obesidad en personas que no la tienen. Ocurre exactamente lo contrario: la enorme mayoría de los pacientes con exceso de peso nunca quedan identificados como tales en la documentación del alta hospitalaria.

Los autores también observaron que la probabilidad de registrar la obesidad aumentaba cuando el IMC era más elevado.

Los pacientes con obesidad grave tenían más posibilidades de recibir un diagnóstico codificado que aquellos con obesidad grado I o con sobrepeso. Aun así, incluso en estos grupos persistía un importante subregistro (1).

Las bases administrativas construidas exclusivamente a partir de diagnósticos hospitalarios subestiman de manera importante la verdadera prevalencia de obesidad entre los pacientes internados.

Desde el punto de vista epidemiológico, esto puede infraestimar el impacto de la obesidad sobre múltiples desenlaces clínicos y sobre la utilización de recursos sanitarios.

Desde el punto de vista asistencial, las implicancias son todavía más relevantes.

La epicrisis constituye el principal documento que acompaña al paciente al egreso y resume los problemas abordados durante la internación.

Si la obesidad no figura entre los diagnósticos, disminuye la probabilidad de que sea reevaluada en los controles posteriores.

También disminuye la probabilidad de que motive recomendaciones específicas sobre tratamiento o de que se considere una enfermedad que requiere seguimiento activo.

Los autores concluyen que los códigos diagnósticos para obesidad presentan una elevada validez cuando se utilizan, pero que su principal limitación es otra: simplemente se utilizan muy poco.

En consecuencia, la obesidad permanece ampliamente subregistrada en la práctica hospitalaria, a pesar de estar objetivamente documentada en la historia clínica electrónica (1).

¿Un problema exclusivo de Dinamarca? La evidencia dice que no

Aunque el estudio danés constituye uno de los trabajos más sólidos publicados sobre este tema por su tamaño y por la calidad de sus registros nacionales, sus resultados no representan una excepción.

Distintos estudios realizados en otros sistemas sanitarios muestran un fenómeno muy similar: la obesidad continúa siendo una enfermedad ampliamente infradocumentada durante la internación hospitalaria (4).

La invisibilidad de la obesidad en la epicrisis parece ser un problema internacional.

Una de las investigaciones más ilustrativas fue publicada en 2018 por Hossain y colaboradores en el Journal of Clinical Medicine Research (4).

Los autores revisaron retrospectivamente las historias clínicas de 540 pacientes adultos internados en un hospital universitario de Estados Unidos.

A partir del peso y la talla registrados al ingreso calcularon el índice de masa corporal de todos los pacientes y analizaron si la obesidad había sido reconocida durante la internación y consignada en la epicrisis.

Los resultados fueron consistentes con los observados en Dinamarca.

El 65 % de los pacientes presentaba exceso de peso: 34 % tenía sobrepeso y 31 % obesidad.

Sin embargo, entre quienes cumplían criterios de obesidad, solo el 23 % tenía esa enfermedad documentada durante la internación.

Al momento del alta, la situación era todavía más llamativa: apenas 21 de los 170 pacientes con obesidad, es decir el 12 %, tenían la obesidad incluida entre los diagnósticos de la epicrisis.

Además, únicamente 3 pacientes recibieron recomendaciones específicas sobre descenso de peso antes del alta (4).

La mayoría de los pacientes con obesidad egresó sin diagnóstico registrado y casi ninguno recibió recomendaciones específicas antes del alta.

Los propios autores revisaron trabajos previos y encontraron resultados aún más preocupantes.

Un estudio mostró que solo el 13,2 % de los pacientes hospitalizados tenía documentado su estado nutricional y que menos del 1 % de aquellos con sobrepeso u obesidad tenía esa condición consignada en el resumen de alta.

Otra investigación informó que apenas 1,7 % de los pacientes hospitalizados con obesidad egresaban con ese diagnóstico registrado en la epicrisis (4).

Independientemente del país, del hospital o del sistema sanitario analizado, la obesidad suele estar objetivamente presente, pero rara vez aparece reconocida entre los diagnósticos de egreso.

El estudio danés estimó que casi 9 de cada 10 pacientes con sobrepeso u obesidad egresan sin que esa enfermedad figure en la epicrisis.

Los estudios estadounidenses describen porcentajes de documentación al alta que oscilan entre menos del 1 % y el 12 %.

Todo indica que se trata de un problema internacional y no de una particularidad de un único sistema de salud.

¿Por qué importa que la obesidad figure en la epicrisis?

A primera vista podría parecer un detalle administrativo. En realidad, tiene importantes consecuencias clínicas.

La obesidad es una enfermedad crónica que condiciona el riesgo de múltiples complicaciones y modifica el pronóstico de los pacientes.

Nombrar la obesidad en la epicrisis puede ser el primer paso para incorporarla al plan de cuidado.

Su presencia influye sobre el riesgo cardiovascular, la evolución metabólica, la enfermedad hepática, la apnea obstructiva del sueño, el riesgo tromboembólico, la movilidad, la dosificación de numerosos fármacos y la planificación del seguimiento luego del alta (2,3).

Cuando no se documenta, aumenta la probabilidad de que ocurra el denominado diagnostic overshadowing.

La atención queda centrada exclusivamente en el motivo de internación —una neumonía, una insuficiencia cardíaca o una fractura, por ejemplo— mientras que la obesidad deja de ser reconocida como una enfermedad que requiere evaluación y tratamiento propios.

El riesgo es que la obesidad quede reducida a un dato antropométrico, en lugar de ser reconocida como una enfermedad crónica tratable.

En los últimos años aparecieron intervenciones eficaces para el tratamiento de la obesidad, tanto farmacológicas como quirúrgicas, capaces de reducir complicaciones y mejorar la calidad de vida de muchos pacientes.

Sin embargo, ninguna estrategia terapéutica puede iniciarse si la enfermedad ni siquiera aparece identificada entre los diagnósticos.

¿Qué nos deja este estudio?

El estudio danés demuestra que el principal problema no es la precisión diagnóstica.

Cuando la obesidad se registra, el diagnóstico suele ser correcto.

El verdadero desafío es que la mayoría de los pacientes con obesidad nunca llegan a ser identificados como tales en la documentación del alta.

La epicrisis representa mucho más que un resumen administrativo.

Es el documento que comunica al siguiente equipo de salud cuáles son los problemas que requieren seguimiento.

Cuando la obesidad no figura allí, disminuye la probabilidad de que forme parte del plan terapéutico, de que motive intervenciones específicas y de que el paciente reciba el tratamiento que necesita.

En una época en la que disponemos de herramientas cada vez más eficaces para tratar la obesidad, el primer paso continúa siendo el mismo: reconocerla y nombrarla.

Porque una enfermedad que no figura en la epicrisis difícilmente forme parte del plan de cuidado.