Puntos Clave
- Anualmente, cerca de 1.000 millones de personas vuelan atravesando varios husos horarios para llegar a sus destinos. El Jet Lag es un compañero de viaje frecuente de esta importante parte de la humanidad.
- En esta segunda entrega de INFOMED abordamos el manejo de esta entidad. El objetivo es claro: aliviar síntomas de insomnio y somnolencia diurna, y acelerar la adaptación del reloj biológico interno al nuevo huso horario.
- En viajes cortos (< 3 días), conviene mantener el horario de origen, ya que la adaptación completa es poco probable. La cafeína y los hipnóticos de corta acción pueden usarse de forma sintomática.
- En viajes largos hacia el este (≤ 7 husos horarios), la estrategia cambia: tenemos que “adelantar” el ritmo circadiano. Se recomienda acá exposición a la luz en horarios programados, melatonina exógena nocturna (3 mg durante 3-5 noches), siestas cortas y eventualmente hipnóticos o cafeína.
- Es fundamental la exposición a la luz: iniciada antes o después del viaje, puede modificar la fase circadiana hasta 1.5 horas por día hacia el este y 2.5 horas hacia el oeste. La mejor fuente es la luz solar directa (en días brillantes, cerca de 10.000 lux), aunque se pueden usar cajas de luz (3.000-5.000 lux).
- También es útil la administración programada de Melatonina. Esta es efectiva para viajes hacia el este (≤ 7 husos horarios), tomada a la hora de acostarse en destino. Dosis bajas (0,5–3 mg) son suficientes. No suele ser necesaria para viajes hacia el oeste, salvo que se crucen más de 12 husos horarios.
- Se pueden usar también fármacos hipnóticos, cómo el zolpidem, eszopiclona o benzodiazepinas. Estas pueden mejorar el insomnio asociado, pero no se recomiendan de rutina. En un ensayo, el zolpidem 10 mg mostró superioridad sobre melatonina. Se debe tener precaución en adultos mayores, en quienes la dosis máxima es de 5 mg.
- Estimulantes como la cafeína son útiles para combatir la somnolencia diurna, aunque puede afectar el sueño nocturno. El armodafinilo puede emplearse en casos seleccionados, aunque su uso no está aprobado para jet lag y su costo es elevado (esta es una molécula derivada del Modafinilo).
- Para viajes hacia el este ≥ 8 husos y hacia el oeste: en viajes muy largos hacia el este puede ser más efectivo retrasar, en lugar de adelantar, el ritmo circadiano (“desplazamiento antidrómico”).
- En viajes hacia el oeste, la adaptación es más sencilla: la luz nocturna es clave, y la melatonina solo necesaria si se cruzan más de 12 husos horarios.
Jet Lag: el manejo
El objetivo del tratamiento del jet lag es mejorar los síntomas de insomnio y somnolencia diurna excesiva.
La estrategia consiste en alinear la fase circadiana interna del paciente con el nuevo ciclo de luz-oscuridad de la zona horaria de destino.
Aunque esta adaptación se produce de forma natural sin tratamiento, el uso estratégico de luz y melatonina puede acelerar este proceso.
Otros tratamientos para el jet lag (por ejemplo, cafeína, siestas, hipnóticos) se centran directamente en los síntomas, sin intentar promover el ajuste del sistema de sincronización circadiana endógeno.
El manejo cambia según la duración y el sentido del viaje:
Viajes cortos (< 3 días)
Los viajes que duran solo 1 o 2 días suelen ser demasiado cortos para esperar una adaptación a la zona horaria del destino.
Acá, mantener la hora de origen, en lugar de intentar adaptarse a la hora del destino, puede ayudar a reducir el jet lag.
El consumo de cafeína e hipnóticos puede mitigar directamente los síntomas.
Viajes más largos (≥ 3 días).
Acá si tiene más peso el sentido, y cuan largo es el viaje.
1. Viajes hacia el este, hasta 7 zonas horarias (por ejemplo, Buenos Aires- París).
Los viajes hacia el este requieren un avance del sistema de sincronización circadiana para adaptarse a la nueva zona horaria, y la exposición a la luz en el momento adecuado y la melatonina exógena pueden acelerar el ajuste.
Con este fin, se usan:
- Exposición programada a la luz.
- Melatonina exógena.
- Fármacos hipnóticos.
- Cafeína y otros estimulantes.
- Siestas.
Exposición a la luz programada.
Una exposición a la luz programada adecuadamente puede resultar en avances de fase de aproximadamente 1.5 horas al día: es por esto que el horario del tratamiento se ajusta diariamente, adelantándose una hora al día durante el viaje hacia el este.
Se pueden utilizar varias aplicaciones web y móviles para guiar la sincronización de las intervenciones para el jet lag (aunque no hay validación de estas en ensayos clínicos controlados, podrían ayudar).
Antes del viaje.
La terapia de luz brillante puede iniciarse hasta 3 días antes de la salida, en un intento de adelantar la fase circadiana y reducir el grado de desincronización al llegar al destino.
La fuente de luz puede ser la luz natural del exterior (si el clima y la estación lo permiten) o una caja de luz (cómo una pantalla o lámpara grande).
Las personas deben despertarse aproximadamente una hora antes de su hora habitual y buscar la exposición a la luz brillante durante al menos una hora (3000 a 5000 lux, ya sea continua o pulsada intermitentemente). Esto se repite diariamente hasta 3 días antes de la salida, adelantando sucesivamente la hora de despertarse.
La hora de acostarse también debe adelantarse una hora cada noche, si es posible. Así lo que hacemos es adelantar el ciclo sueño-vigilia.
Al llegar a su destino.
Tras un viaje hacia el este, se puede planificar estratégicamente la exposición y la evitación de la luz para ayudar a acelerar la fase circadiana interna. La mejor fuente de luz es la luz solar directa del exterior. También se puede utilizar una caja de luz.
Para viajes que cruzan de 3 a 5 husos horarios, esto generalmente implica evitar la luz intensa a primera hora de la mañana en el destino y luego buscar varias horas de luz intensa desde media mañana hasta última hora de la mañana.
Para viajes que cruzan ≥ 6 husos horarios, se debe evitar la luz intensa durante la mañana del día de llegada y buscarla a primera hora de la tarde. En ambos casos, la exposición a la luz puede adelantarse gradualmente en días posteriores.
Melatonina programada
Para ayudar a “adelantar” la fase circadiana tras un viaje hacia el este a través ≤ 7 zonas horarias, el momento adecuado para tomar melatonina es por la noche, a la hora de acostarse en el destino deseado.
Tomar melatonina a la hora de acostarse al llegar ayuda a adelantar la fase y también aprovecha los posibles efectos sedantes de la melatonina en algunas personas.
Esta se indica la noche de la llegada, y se continúa hasta 5 días. Las dosis utilizadas han oscilado entre 0.5 y 10 mg (3 mg de melatonina son suficientes).
Al igual que la melatonina, los agonistas del receptor de melatonina (por ejemplo, ramelteon, tasimelteon) también son capaces de promover el sueño y cambiar la fase circadiana. Siendo efectiva y económica la melatonina, no se recomienda el uso de sus agonistas, más costosos y difíciles de conseguir.
Fármacos hipnóticos
Como medida sintomática, las benzodiazepinas y los agonistas de los receptores de benzodiazepinas no benzodiazepínicos, cómo zolpidem y eszopiclona son eficaces para el insomnio asociado con el Jet Lag. No se recomienda el uso rutinario de estos fármacos.
En un ensayo clínico, 10 mg de zolpidem fueron superiores a la melatonina 10 mg.
Respecto al zolpidem, en adultos mayores no se recomiendan dosis mayores a 5 mg.
Cafeína y otros estimulantes
El consumo prudente de cafeína suele ser seguro y puede ayudar a compensar la somnolencia diurna asociada al jet lag, pero en algunos casos, los beneficios pueden verse contrarrestados por la interrupción del sueño.
El armodafinilo , un agente que promueve la vigilia, puede ser una opción para pacientes que requieren alerta y no han tenido resultados suficientes con estrategias conductuales y cafeína en viajes anteriores.
Esta no es una indicación aprobada por la FDA y el costo puede ser prohibitivo en muchos pacientes.
El Armodafinilo es un derivado del Modafinilo, con una mayor vida media, e inicio de acción más retardado.
La concentración máxima en plasma se alcanza a las 2 horas, y tiene una vida media de 14 a 17 horas.
Siestas
Tomar siestas es una estrategia razonable para combatir la disminución del estado de alerta debido a la falta de sueño.
Para evitar que moleste el sueño nocturno, las siestas deben durar menos de 30 minutos, y ser al menos 8 horas antes de la hora de acostarse.
2. Viajes al este, ≥ 8 husos horarios.
Al viajar ≥ 8 husos horarios hacia el este, más fácil retrasar, en lugar de adelantar, su ritmo circadiano una vez que llegan al nuevo huso horario.
Esto generalmente implica buscar la luz de la mañana en el destino y evitar la luz brillante al final de la tarde y al anochecer durante los primeros días después de la llegada.
La razón de esta práctica es la observación de que el ritmo circadiano se retrasa en lugar de avanzar en muchos individuos que viajan hacia el este ocho o más zonas horarias. Este fenómeno se conoce como “desplazamiento antidrómico” y se debe a la aparición del mínimo de temperatura corporal central en un momento del día en que la luz brillante.
3. Viajes hacia el oeste (por ejemplo, Nueva York-Honolulu).
Viajar hacia el oeste requiere un retraso en el sistema circadiano para adaptarse a la nueva zona horaria.
La exposición a la luz en el momento adecuado puede lograr retrasos de fase de aproximadamente 2.5 horas al día.
La melatonina generalmente no es necesaria para viajes hacia el oeste que cruzan hasta 12 zonas horarias, pero puede ser beneficiosa para viajes que cruzan más de 12 zonas horarias.
Exposición a la luz programada.
Al llegar al destino tras un viaje hacia el oeste, se puede programar estratégicamente la exposición y la evitación de la luz para retrasar la fase circadiana interna. Se debe buscar la luz hasta las 11 PM.
Medidas sintomáticas
No se recomienda el uso de hipnóticos para el insomnio, y suele ser innecesario en viajes hacia el oeste, especialmente al cruzar menos de 12 husos horarios.
Melatonina cronometrada.
Normalmente no es necesaria para viajar hacia el oeste cruzando hasta 12 zonas horarias: para viajes hacia el oeste que crucen más de 12 husos horarios, se puede tomar melatonina antes de acostarse la noche de llegada y continuar hasta 5 días (igual que en los viajes largos hacia el este).
