Puntos Clave
- Revisamos en INFOMED, para clínicos, el tratamiento de la hipertrigliceridemia familiar, una dislipidemia frecuente, predominantemente poligénica, asociada a síndrome metabólico y alto riesgo residual cardiovascular.
- La prevalencia poblacional es elevada: hasta 30% de los adultos presentan triglicéridos ≥150 mg/dL, mientras que 1–2% presentan formas severas (≥500 mg/dL), con riesgo significativo de pancreatitis aguda.
- El tratamiento farmacológico depende del nivel de triglicéridos y del riesgo predominante (pancreatitis versus riesgo cardiovascular), lo que define la intensidad terapéutica.
- Las estatinas (inhibidores de la HMG-CoA reductasa) reducen los triglicéridos en un 10–30% y los eventos cardiovasculares en un 20–25% por cada descenso de 39 mg/dL de LDL (lipoproteínas de baja densidad).
- Los fibratos (agonistas de PPAR-α) son la base del tratamiento en hipertrigliceridemia severa, con reducciones del 30–50%, mediante aumento de la actividad de la lipoproteína lipasa.
- El fenofibrato (145 mg/día) es la opción preferida en combinación con estatinas por menor riesgo de miopatía.
- El icosapento de etilo (4 g/día) redujo los eventos cardiovasculares mayores en un 25% en el estudio REDUCE-IT, con una reducción absoluta del riesgo del 4.8% y un número necesario a tratar de 21.
- El mayor beneficio del icosapento se observó en prevención secundaria y en pacientes con alto riesgo metabólico, lo que sugiere un impacto sobre el riesgo residual más allá de la reducción de triglicéridos.
- Los omega-3 reducen los triglicéridos en un 20–30%, con mayor efecto a dosis de 4 g/día, aunque las formulaciones mixtas tienen menor respaldo de evidencia que el EPA puro.
- Las terapias dirigidas a ApoC-III y ANGPTL3 logran reducciones del 50–80%, pero aún no forman parte de la práctica clínica habitual.
- En Argentina, el manejo se basa en estatinas, fibratos y omega-3, con limitaciones en el acceso a terapias innovadoras.
Epidemiología: un problema frecuente, subestimado y clínicamente relevante
La hipertrigliceridemia es una de las dislipidemias más prevalentes en la práctica clínica.
Un análisis poblacional en Estados Unidos (NHANES) mostró que:
- Entre 25–30% de los adultos presentan triglicéridos ≥150 mg/dL.
- Entre 10–15 % tienen valores ≥200 mg/dL.
- Aproximadamente 1–2 % presentan hipertrigliceridemia severa (≥500 mg/dL).
La forma familiar poligénica es, por lejos, la más frecuente. No responde a un solo gen, sino a la interacción de múltiples variantes genéticas con factores ambientales.
En América Latina, incluyendo Argentina, la prevalencia es similar o incluso mayor, en el contexto de:
- Alta prevalencia de obesidad (más del 60% de los adultos con sobrepeso u obesidad).
- Diabetes tipo 2 (entre 10–12% en adultos).
- Dietas ricas en carbohidratos refinados.
Este punto es clave: la hipertrigliceridemia familiar rara vez es “pura”. Suele coexistir con síndrome metabólico, insulinorresistencia y esteatosis hepática asociada a disfunción metabólica (MASLD, metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease).
Desde el punto de vista clínico:
- El riesgo de pancreatitis aumenta marcadamente por encima de 500 mg/dL.
- El riesgo se vuelve exponencial con valores ≥1000 mg/dL.
Incluso niveles moderados (200–499 mg/dL) se asocian con mayor riesgo cardiovascular, en parte por el aumento de lipoproteínas ricas en triglicéridos y remanentes.
Del laboratorio a la acción: cuándo tratar y con qué objetivo
Antes de entrar en los fármacos, hay que ordenar el objetivo terapéutico.
En hipertrigliceridemia, saber que un valor de triglicéridos de:
- 500 a 1000 mg/dL nos orienta a prevenir pancreatitis.
- 200–499 mg/dL nos orienta a reducir el riesgo cardiovascular.
Este punto es central porque define la intensidad del tratamiento.
Fármacos en hipertrigliceridemia: qué usar, cómo usarlos y por qué
El tratamiento farmacológico debe entenderse como una intervención fisiopatológica dirigida, no como una simple reducción numérica.
1. Estatinas
Las estatinas inhiben la enzima HMG-CoA reductasa (3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A reductasa), reduciendo la síntesis hepática de colesterol. Esto genera:
- Un aumento de los receptores hepáticos de LDL (lipoproteínas de baja densidad).
- Una mayor depuración de distintas partículas aterogénicas.
- Una reducción indirecta de las VLDL (lipoproteínas de muy baja densidad).
Un grupo del Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration publicó en The Lancet que las estatinas reducen eventos cardiovasculares en aproximadamente 20–25% por cada descenso de 1 mmol/L (39 mg/dL) del colesterol LDL.
Al analizar el efecto sobre los triglicéridos, con estas se puede lograr una reducción promedio del 10–30%, con mayor efecto cuando los triglicéridos basales son elevados.
# Dosis y escalamiento
En pacientes con hipertrigliceridemia:
- Atorvastatina. Se inicia con 10–20 mg/día, y se escala hasta 40–80 mg/día.
- Rosuvastatina. Se inicia con 5–10 mg/día, y se escala hasta 20–40 mg/día.
La elección depende del riesgo cardiovascular.
# ¿Cuándo usarlas?
Las estatinas se deben usar siempre que haya riesgo cardiovascular moderado o alto, incluso si el LDL es “normal”.
2. Fibratos
Los fibratos activan el receptor nuclear PPAR-α (peroxisome proliferator-activated receptor alpha).
Esto genera:
- Aumento de la actividad de la LPL (lipoproteína lipasa).
- Disminución de la producción hepática de VLDL.
- Aumento de la oxidación de ácidos grasos.
Un estudio publicado en Circulation mostró que los fibratos reducen significativamente los triglicéridos y aumentan el colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad).
Al analizar el efecto sobre los triglicéridos, estos pueden ayudar a una reducción del 30–50%, y en algunos casos hasta de un 60%.
# Dosis y uso práctico
- Fenofibrato. La dosis habitual es de 145 mg/día. Se debe ajustar en contexto de insuficiencia renal.
- Gemfibrozil. La dosis es de 600 mg cada 12 horas.
El fenofibrato es preferido cuando se combina con estatinas, por presentar un menor riesgo de miopatía.
# ¿Cuándo indicarlos?
Idealmente deben indicarse con triglicéridos ≥500 mg/dL, para reducir el riesgo de pancreatitis.
3. Ácidos grasos omega-3
Los omega-3 reducen la síntesis hepática de triglicéridos y VLDL.
Actúan mediante:
- Inhibición de la síntesis de triglicéridos.
- Aumento de la β-oxidación de ácidos grasos.
- Disminución de la secreción de VLDL.
Un grupo liderado por Deepak Bhatt publicó en The New England Journal of Medicine el estudio REDUCE-IT (Reduction of Cardiovascular Events with Icosapent Ethyl–Intervention Trial).
En este ensayo:
- Se incluyeron 8179 pacientes.
- Edad media: 64 años.
- 71% con enfermedad cardiovascular establecida.
- 29% con diabetes y al menos un factor de riesgo adicional.
- Triglicéridos basales: mediana de 216 mg/dL.
- Todos recibían estatinas.
El icosapento de etilo:
- Redujo los triglicéridos en 18–22%.
- Redujo los eventos cardiovasculares mayores (MACE, major adverse cardiovascular events) en 25%.
- Reducción absoluta del riesgo: 4.8%.
Número necesario a tratar (NNT): 21 a 5 años.
¿Quiénes se beneficiaron más?
Los mayores beneficios se observaron en:
- Pacientes con enfermedad cardiovascular establecida (prevención secundaria).
- Aquellos con triglicéridos más elevados dentro del rango de inclusión.
- Pacientes con mayor carga de riesgo metabólico (diabetes, obesidad).
Este punto es clave: el beneficio del icosapento no depende solo de bajar triglicéridos, sino de modificar el riesgo residual aterogénico.
# Dosis
- Icosapento de etilo. 2 g cada 12 horas (total 4 g/día).
- Omega-3 combinados (EPA + DHA; ácido eicosapentaenoico + ácido docosahexaenoico). 2–4 g/día.
Limitaciones en Argentina
El icosapento puro no está ampliamente disponible. Se utilizan formulaciones mixtas, con menor evidencia científica para su uso.
¿Qué hay de nuevo? Las terapias emergentes (no disponibles en práctica habitual)
1. Inhibidores de ApoC-III (apolipoproteína C-III)
Este grupo de fármacos disminuye la ApoC-III, una proteína que inhibe la lipoproteína lipasa.
Su bloqueo genera:
- Aumento del clearance de triglicéridos.
En ensayos clínicos:
- Reducciones de triglicéridos del 70–80%.
- Volanesorsén logró una reducción del 77% en hiperquilomicronemia familiar.
2. Inhibidores de ANGPTL3 (angiopoietin-like protein 3)
Esta molécula regula negativamente la LPL.
Su inhibición:
- Aumenta la actividad de la LPL.
- Mejora el clearance lipídico.
- Se observaron reducciones de triglicéridos del 50–60%.
¿Cómo escalar el tratamiento en la práctica?
Un enfoque práctico es medicar según el valor de triglicéridos:
A. 200–499 mg/dL
1. Cambios de estilo de vida
2. Estatinas
3. Considerar omega-3 si persiste elevado
B. Triglicéridos ≥500 mg/dL
1. Cambios intensivos de estilo de vida
2. Fibratos (primera línea)
3. Agregar omega-3
4. Considerar estatinas según el riesgo cardiovascular
C. Triglicéridos ≥1000 mg/dL
1. Dieta estricta (muy baja en grasas y azúcares)
2. Fibratos + omega-3
3. Suspensión absoluta de alcohol
4. Evaluar hospitalización si hay riesgo de pancreatitis
Las conclusiones: una estrategia más que un fármaco
La hipertrigliceridemia familiar no se trata con un solo medicamento.
Se trata con:
- Estrategia
- Escalonamiento
- Comprensión del riesgo predominante
Hoy sabemos que podemos reducir los triglicéridos entre un 30 y 80%, lo que nos permite reducir el riesgo cardiovascular, así como prevenir la pancreatitis.
El éxito depende de reconocer el problema y tratarlo correctamente.
Referencias
- https://www.endo.theclinics.com/article/S0889-8529(22)00025-1/abstract
- https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(12)60367-5/fulltext
- https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1812792
- https://www.escardio.org/guidelines/clinical-practice-guidelines/all-esc-practice-guidelines/dyslipidaemias/
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31764986/
